Naar hoofdinhoud Naar footer

Leren van fouten en incidenten

Medicatiefouten en (bijna) incidenten kunnenhele nare gevolgen hebben, voor de cliënt en voor de medewerker. Hoe vervelend ook, fouten en incidenten zullen nooit helemaal uit te bannen zijn. Wél is het heel belangrijk om ervan te leren, en de kans op herhaling te verkleinen.

Melden en leren van fouten en incidenten

Zorgorganisaties moeten medewerkers een veilige omgeving bieden om te kunnen melden. Het gaat om de positieve houding dat melden belangrijk is om te kunnen leren  en verbeteren – en daarmee de kans op fouten (risico’s) te verkleinen. Door regelmatig (bijna) fouten en (bijna) incidenten met elkaar te bespreken, worden medewerkers samen bewust waar risico’s en knelpunten zitten en hoe gewerkt kan worden aan veilige zorg en veilig werken.

Belangrijke onderdelen daarin zijn:

  • Duidelijke afspraken binnen de organisatie en het team over veilig melden van een (bijna) incident.
  • Bespreken en analyseren van het incident samen met betrokkenen (en niet bijvoorbeeld alleen door kwaliteitsmedewerkers of MIC-commissie).
  • Samen conclusies trekken: welke lessen zijn hieruit te trekken? Welke verbetermaatregelen zijn nodig?
  • Uitvoeren van maatregelen.
  • Na verloop van tijd met betrokkenen nagaan of de maatregelen het gewenste effect hebben.

Een incident en oorzaken van een incident kunnen verder reiken dan het team; in de medicatieketen zijn immers nog meer mensen betrokken, zoals arts en apotheker. Zij kunnen worden uitgenodigd voor de bespreking van het incident; of een medewerker of leidinggevende bespreekt de analyse of conclusie met hen. Op die manier kan in de hele medicatieketen worden geleerd en aan verbetering van zorg worden gewerkt, door iedereen vanuit de eigen rol.

Op basis van de analyses van de teams kan op organisatieniveau een trendanalyse worden gemaakt en kunnen team-overstijgende aspecten worden aangepakt.

Wat doe je als je fouten ontdekt?

Als medewerker krijg je soms te maken met gebreken of fouten die eerder in de medicatieketen zijn gemaakt, hoe ga je daarmee om?

Het is belangrijk om altijd alert te zijn. Als zorgmedewerker zit je aan het eind van het medicatieproces. Je kunt dus fouten signaleren die eerder in het proces zijn gemaakt. Je moet op dat moment professioneel handelen om die situatie op te lossen. Overleg daarbij zo nodig met arts of apotheker. Meld fouten volgens de procedure in de organisatie en kaart structurele zaken ook aan bij je leidinggevende. Bijvoorbeeld als er geen toedienlijst is.

Management en bestuur van een organisatie zijn ervoor verantwoordelijk dat er goede afspraken zijn met artsen en apothekers, op basis waarvan je als zorgmedewerker veilige zorg kunt bieden en veilig kunt werken. De Veilige Principes bieden daarbij een handvat, omdat daarin is beschreven wat wiens taak en verantwoordelijkheid is.

Landelijke registratie van medicatiefouten

Medicatiefouten kunnen worden bijgehouden met behulp van een intern registratiesysteem, bijvoorbeeld Melding Incidenten Cliënten (MIC) of Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA-registratie). Er is ook een landelijk meldpunt voor deze fouten: Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) van het IVM (Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik). Zorgverleners en zorginstellingen kunnen hier medicatie-incidenten melden. Het meldpunt verzamelt en analyseert deze meldingen landelijk op risico's in de medicatiezorg. Deze analyses worden anoniem gepubliceerd in de vorm van ‘Praktijkprikkels’. Dit zijn korte beschrijvingen van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Doel daarvan is om te bevorderen dat zorgorganisaties en zorgverleners van elkaar leren en zo de kwaliteit van zorg verder te verbeteren.

Hulpmiddelen voor teams: analyseren en leren

Er zijn meerdere hulpmiddelen om te blijven leren en verbeteren. Zoals de geeltjesmeting incidenten meten. Bekijk ook onderstaande hulpmiddelen voor teams bij het analyseren en leren van fouten.