Risicoscorelijsten voor huidletsel

• Risicofactoren hebben een directe relatie met het ontstaan van decubitus en huidletsel; voor decubitus zijn dat druk- en schuifkrachten.
• Risico-indicatoren zijn kenmerken die ertoe bij kunnen dragen dat cliënten een verhoogd risico op het ontwikkelen van huidletsel/decubitus lopen: bijvoorbeeld verslechterde voedingstoestand, neurologische aandoening en verminderde mobiliteit.

NB Beschouw cliënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit altijd als risicocliënten.

Wanneer een risico-scorelijst invullen?

Risicoscorelijsten worden gebruikt bij het inschatten van het risico op decubitus/huidletsel. Een risico-scorelijst moet worden ingevuld:

• Bij opname van de zorgvrager.
• Wanneer de zorgvrager afhankelijk wordt van bed of rolstoel.
• Wanneer de conditie van de zorgvrager verbetert of verslechtert.

Risicoscoreschalen: Braden en Norton

De betrouwbaarheid van risicoscorelijsten staat ter discussie. Het resultaat van een risico-inventarisatie is een momentopname en risico-inschatting dient een continu proces te zijn en regelmatig herhaald te worden.

Als organisatie, afdeling of team is het van belang een keuze te maken, welke risicoscorelijst er gehanteerd wordt.

De meest bekende risicoscorelijsten voor decubitus in Nederland zijn:

• De Bradenschaal
• De Nortonschaal

Alleen hulpmiddel

Er wordt geen specifiek risico-inschattingsinstrument aanbevolen, omdat een dergelijk instrument alleen een hulpmiddel is om op een gestructureerde wijze het risico op decubitus te bepalen. Naast de genoemde aspecten in het instrument zijn ook de individuele kenmerken van de cliënt, de klinische blik en ervaring van de zorgverlener belangrijk bij het bepalen van het risico. De uitkomst van een risicoscore geeft een indicatie om preventieve maatregelen te starten of uit te breiden.

Bij het gebruik van risicoscorelijsten geldt de volgende kritische kanttekening:

• Er blijven cliëntsituaties bestaan waarbij sprake is van een lage score, maar waar toch een sterk verhoogd risico aanwezig is.
• Andersom kan soms ook het geval zijn: een hoge score, maar toch een laag risico.

Uitleg categorieën

• Waarneming van pijn en ongemak
  • Totaal verstoord: reageert niet op pijnprikkels doordat de cliënt niet bij bewustzijn is of geen pijn voelt over het grootste deel van het lichaam.
  • Zeer verstoord: reageert alleen op pijnprikkels.
  • Licht verstoord: reageert op mondelinge opdrachten, maar kan niet adequaat reageren.
  • Geen stoornis: reageert op alle opdrachten en kan zich goed uiten.
• Vochtigheid huid
  • Altijd vochtig: door incontinentie van feces e/o urine, transpiratie.
  • Meestal vochtig: niet altijd vochtig, maar het beddengoed/de kleding moet meestal 3x per dag verschoond worden.
  • Soms vochtig: af en toe vochtig, het beddengoed/ de kleding moet meestal 1x per dag extra verschoond worden.
  • Zelden vochtig: meestal is de huid droog, het beddengoed/ de kleding hoeft niet extra verschoond te worden.
• Activiteit
  • Bedgebonden: ligt altijd in bed.
  • Stoelgebonden: kan niet zelf lopen en moet in de stoel geholpen worden.
  • Loopt af en toe: loopt alleen korte afstanden, brengt het grootste deel van de dag in bed of op de stoel door.
  • Loopt vaak rond: loopt minstens elke twee uur in de kamer rond en gaat minstens 2x daags een wandeling buiten de kamer maken.
• Mobiliteit
  • Volledig immobiel: kan niets bewegen zonder hulp.
  • Zeer beperkt: kan alleen af en toe lichte houdingsveranderingen zelf uitvoeren, heeft verder altijd hulp nodig.
  • Licht beperkt: kan vaak lichte houdingsveranderingen zelf uitvoeren zonder hulp.
  • Geen beperkingen: kan zonder hulp van houding veranderen.
• Voeding
  • Onvoldoende: eet en drinkt niet of eet nooit meer dan 1/3 van het eten en drinken wat hem wordt aangeboden (uitgaande van porties gebaseerd op de Schijf van Vijf); weigert supplementen of wordt langer dan 5 dagen alleen intraveneus gevoed.
  • Waarschijnlijk ontoereikend: eet en drinkt zelden meer dan de helft van het aangeboden eten en drinken; accepteert alleen af en toe een supplement of krijgt onvoldoende sondevoeding toegediend.
  • Toereikend: eet meestal meer dan de helft van het aangeboden eten en drinken; accepteert supplementen of krijgt voldoende sondevoeding / TPV.
  • Uitstekend: weigert geen maaltijden en eet het grootste deel van elke maaltijd op; heeft geen bijvoeding nodig.
• Schuifkracht
  • Probleem: glijdt in bed of stoel vaak onderuit en moet regelmatig in de goede houding geholpen worden.
  • Mogelijk probleem: glijdt af en toe onderuit en moet soms in de goede houding geholpen worden.
  • Geen probleem: kan in een goede houding blijven zitten of liggen.

Bronnen

• Decubitus.be/Bradenschaal
• Richtlijn Decubitus, V&VN, 2021
• WCS Wondenboek, 2018
• Wondenwijzer.nl/De Braden Risicoscore (pdf)