Zorg voor Beter gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren.
Ik ga akkoord met het plaatsen van cookies (inclusief tracking cookies).
Niet akkoord en lees meer

Medicatieveiligheid

Leren van fouten en incidenten

Medicatiefouten en (bijna) incidenten kunnen hele nare gevolgen hebben, voor de cliënt en voor de medewerker. Hoe vervelend ook, fouten en incidenten zullen nooit helemaal uit te bannen zijn. Wél is het heel belangrijk om ervan te leren, en de kans op herhaling te verkleinen.

Melden en leren van fouten en incidenten

Zorgorganisaties moeten medewerkers een veilige omgeving bieden om te kunnen melden. Het gaat om de positieve houding dat melden belangrijk is om te kunnen leren  en verbeteren – en daarmee de kans op fouten (risico’s) te verkleinen. Door regelmatig (bijna) fouten en (bijna) incidenten met elkaar te bespreken, worden medewerkers samen bewust waar risico’s en knelpunten zitten en hoe gewerkt kan worden aan veilige zorg en veilig werken.

Belangrijke onderdelen daarin zijn:

  • Duidelijke afspraken binnen de organisatie en het team over veilig melden van een (bijna) incident.
  • Bespreken en analyseren van het incident samen met betrokkenen (en niet bijvoorbeeld alleen door kwaliteitsmedewerkers of MIC-commissie).
  • Samen conclusies trekken: welke lessen zijn hieruit te trekken? Welke verbetermaatregelen zijn nodig?
  • Uitvoeren van maatregelen.
  • Na verloop van tijd met betrokkenen nagaan of de maatregelen het gewenste effect hebben.

Een incident en oorzaken van een incident kunnen verder reiken dan het team; in de medicatieketen zijn immers nog meer mensen betrokken, zoals arts en apotheker. Zij kunnen worden uitgenodigd voor de bespreking van het incident; of een medewerker of leidinggevende bespreekt de analyse of conclusie met hen. Op die manier kan in de hele medicatieketen worden geleerd en aan verbetering van zorg worden gewerkt, door iedereen vanuit de eigen rol.

Op basis van de analyses van de teams kan op organisatieniveau een trendanalyse worden gemaakt en kunnen team-overstijgende aspecten worden aangepakt.

Hulpmiddelen voor teams: analyseren en leren

Sterkte / Zwakte analyse
Geeltjesmeting
Verbeterbereidheid van het team (van V&VN)

Sterkte/Zwakte analyse

De Sterkte/Zwakte analyse (pdf) is een goed middel om een eerste indruk te krijgen van de medicatieveiligheid op een afdeling of locatie. De analyse brengt de sterke en zwakke punten, maar ook de kansen en bedreigingen in beeld.

  • Een aangewezen persoon interviewt diverse medewerkers die betrokken zijn bij het medicatieproces en een aantal cliënten (vertegenwoordigers). De resultaten van deze interviews verwerkt u in een helder overzicht van kansen, bedreigingen, sterktes en zwaktes.
  • De resultaten worden gezamenlijk besproken. Wat kunnen we hiervan leren? Wat kunnen we verbeteren?

Geeltjesmeting

De Geeltjesmeting is een laagdrempelige manier om inzicht te krijgen in medicatie-incidenten.Voor de geeltjesmeting is een instructie (pdf) beschikbaar.

  • Twee weken lang registreren medewerkers fouten en bijna-fouten door geeltjes (zelfklevende memoblaadjes) op een speciale poster (pdf) te plakken. Anoniem en met een korte beschrijving van het (bijna-)incident. Daarna worden de geeltjes geanalyseerd. Bijvoorbeeld met behulp van staafdiagrammen in een Excelspreadsheet.
  • De resultaten worden gezamenlijk besproken. Wat kunnen we hiervan leren? Wat kunnen we verbeteren?
  • Er is ook een lijstje met steekwoorden beschikbaar die naast de poster gehangen kan worden, als inspiratie. Download de Steekwoorden medicatieveiligheid (pdf)

Verbeterbereidheid van de afdeling

Om in kaart te brengen wat de verbeterbereidheid is van de afdeling heeft V&VN een checklist gemaakt. Download de Checklist voor implementatie(pdf)

Rapport 'Leren van medicatiefouten'

IGZ analyseerde 1.060 meldingen van calamiteiten met medicijnen van verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties en trok conclusies in het rapport In openheid leren van medicatiefouten (pdf). Calamiteiten ontstaan meestal door menselijke vergissingen. Medewerkers lazen het etiket van een geneesmiddel niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte. De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet bij welke medicijnen ze alles door een collega moest laten controleren. Of een medewerker moest de medicijnen uitdelen terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid. Andere oorzaken die minder voorkwamen waren technische oorzaken, bijvoorbeeld een infuuspomp die stuk was. Vaak ontstaan calamiteiten door een combinatie van oorzaken. Het rapport laat ook zien hoe organisaties reageren op een calamiteit.

Landelijke registratie van medicatiefouten

Medicatiefouten kunnen worden bijgehouden met behulp van een intern registratiesysteem, bijvoorbeeld Melding Incidenten Cliënten (MIC) of Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA-registratie). Er is ook een landelijk registratiesysteem voor deze fouten. Deze Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) is ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA). Hierdoor krijgt het CMR zicht op grotere aantallen foutmeldingen. Door deze meldingen te classificeren op bijvoorbeeld soort fout, ernst van de schade aan de cliënt en oorzaak, ontstaat een beter inzicht in de risicovolle stappen. Bovendien worden trends zichtbaar in het proces van voorschrijven tot en met toedienen van geneesmiddelen.
Deelnemende zorgorganisaties krijgen periodieke terugrapportages van het CMR. Hierin staat hoe de organisatie presteert ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Hierop kan de organisatie gericht actie ondernemen om de medicatieveiligheid te verbeteren. Meer informatie over het CMR op het Portaal voor patiëntveiligheid.

JOUW REACTIE
Wil je een link invoegen in de tekst? Zet de link tussen vierkante haken: [www.zorgvoorbeter.nl]





Antoinette Bolscher

mail | meer info

a.bolscher@actiz.nl

Lees meer

NieuwsMedicatieveiligheid

Meer nieuws

Gratis nieuwsbrief

Meld je aan voor de gratis wekelijkse nieuwsbrief.

Bekijk nieuwsbrieven