10 tips om medicatiefouten te voorkomen

1. Wees je bewust van de risico’s in het medicatieproces

Organisaties moeten de taken, verantwoordelijkheden en procedures rond medicatie vastleggen in het medicatieveiligheidsbeleid. Zo weten alle medewerkers wat er van hen verwacht wordt en op welke momenten. En zo ontstaat bewustzijn over de risico’s en voorkom je medicatiefouten.

• Lees hoe je in gesprek gaat en blijft met je team

2. Voel je je bekwaam in voorbehouden handelingen?

Zorgmedewerkers mogen alleen een voorbehouden handeling uitvoeren als ze een uitvoeringsverzoek van de arts hebben én bekwaam zijn. Een uitvoeringsverzoek kan schriftelijk, maar kan ook mondeling in de vorm van een telefonische opdracht of digitaal via beveiligde mail. Bij mondeling hoort wel een bepaalde zorgvuldigheid: degene die de opdracht aanneemt, dient de opdracht op te schrijven en vervolgens voor te lezen. De organisatie is verantwoordelijk voor het maken van afspraken hierover. Zorgmedewerkers zijn zelf verantwoordelijk voor de beslissing of ze voldoende bekwaam zijn. Voel jij je voldoende toegerust om de handeling uit te voeren? Onbekwaam = onbevoegd! 

De zorgorganisatie is ook verantwoordelijk voor de bij- en nascholing van medewerkers. Dus als je vindt dat je niet voldoende bekwaam bent om voorbehouden handelingen te verrichten, ga dan in gesprek met je leidinggevende.

• Lees meer over bekwaam en bevoegd zijn

3. Noteer afspraken over medicatie toedienen in het zorgplan

Een van de belangrijkste oorzaken van medicatiefouten is onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden van de toediener. Dit kan nare gevolgen hebben voor de cliënt. Daardoor kunnen gemakkelijk misverstanden ontstaan, bijvoorbeeld over het controleren van de medicatie of het op de juiste tijd aanreiken. Alle afspraken over verantwoordelijkheden moeten worden opgenomen in het zorgplan.

4. Als zorgmedewerker heb je een signalerende functie 

Ook als de cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer heeft, heeft de zorgmedewerker nog steeds een signalerende functie. Bij gesignaleerde knelpunten moet de zorgorganisatie de cliënt duidelijk informeren over het medicatiebeheer en de rol van de cliënt, de arts, de apotheek en de zorgorganisatie. Dit in afstemming met de apotheker en arts. Bij de beoordeling van het eigen beheer van de cliënt, kun je de (BEM-beoordeling van het eigen beheer van IVM) als hulpmiddel gebruiken.

• Lees meer: Beoordeling medicatie in eigen beheer cliënt

5. Zorg voor duidelijke toedienlijst en actueel medicatieoverzicht 

Het ontbreken van een duidelijke en actuele toedienlijst is een belangrijke oorzaak van fouten met medicijnen. De toedienlijst moet door de apotheek worden aangeleverd, op papier of digitaal.

• Ga naar uitleg over alle toedienregistratie

6. Let op dat de medicijnen goed bewaard worden

Als een zorgorganisatie het beheer van medicatie van cliënten heeft overgenomen, is de zorgorganisatie verantwoordelijk voor 'de opslag'. De medicijnen moeten bewaard worden conform het bewaaradvies van de apotheek en conform de algemene hygiënerichtlijnen. 

• Lees meer: Opslag en beheer van medicijnen

7. Zorg ervoor dat je ongestoord kunt werken met medicatie 

Veel medicatiefouten worden veroorzaakt doordat zorgverleners gestoord worden terwijl zij met medicatie bezig zijn. Ze kunnen gestoord worden door collega’s, cliënten of familieleden. Ga na hoe het komt dat je gestoord wordt en wat eraan te doen is. Bespreek dit met je team of leidinggevende en probeer andere werkwijzen uit. Je kunt bijvoorbeeld afspreken geen telefoon te dragen, de werkplanning aan te passen of een geel 'niet-storen' hesje aan te trekken tijdens het voorbereiden en uitdelen van de medicatie. 

8. Houd bij het roosteren rekening met medicatieveiligheid 

Het is belangrijk om te checken of er voldoende bekwame en bevoegde medewerkers aanwezig zijn en of het mogelijk is om ongestoord de medicatie gereed te maken en toe te dienen. Zeker nu 'zelfroosteren' steeds vaker voor komt. 

9. Dubbele controle van losse, risicovolle medicijnen is voor de veiligheid van de cliënt én de medewerker

Het toedienen van losse (niet in bijvoorbeeld baxterzakjes voorverpakte) risicovolle medicatie is belangrijk voor de veiligheid van de cliënt én voor jou als medewerker (het maken van fouten kan nare gevolgen hebben). Blijf kritisch meekijken met het medicatieproces. Wanneer er (bijna) fouten worden gemaakt, spreek je collega hier dan op aan. Onderzoek met elkaar waardoor die (bijna-)fouten ontstaan en neem matregelen. De apotheker overlegt met een zorgorganisatie voor welke losse, risicovolle medicatie dubbele controle nodig is. In het zorgplan van de cliënt wordt vastgelegd hoe de dubbele controle plaatsvindt. Er zijn meerdere mogelijkheden voor dubbele controle door een bekwaam persoon: 

• De cliënt zelf of zijn mantelzorger kan na instructie de controle doen.
• Een collega doet de controle, eventueel via een foto of telefonische achterwacht.

10. Meld altijd medicatiefouten 

Het registreren van medicatiefouten is verplicht. Let erop dat er kritisch gekeken wordt naar de gedane meldingen. Elke melding is een verbeterkans! Zo kan je blijven leren van fouten en incidenten. Medicatie-incidenten moeten conform een vaste procedure geregistreerd, besproken en zo nodig extern gemeld worden, zoals beschreven in het medicatiebeleid van de zorgorganisatie. Op basis van de meldingen kunnen het medicatiebeleid en de procedures eventueel bijgesteld worden. Ook kunnen de meldingen meegenomen worden in (bij)scholing van medewerkers. 

Meer informatie

• Veilige principes