Veelgestelde vragen over het zorgdossier

1. Moet een zorgplan ondertekend worden?

Een van de meest gestelde vragen is of een zorgplan ondertekend moet worden. Het antwoord is al een tijdje: nee, het zorgplan hoeft wettelijk niet ondertekend te worden. In de praktijk werd de handtekening gebruikt als bewijs van instemming door de cliënt. Maar deze instemming kan ook op een andere manier worden vastgelegd.

Bespreken wat er in een zorgplan staat

Wel moet een cliënt weten wat er in het zorgplan is vastgelegd. En de cliënt moet hier toestemming voor geven. In de rapportage kan je bijvoorbeeld opschrijven dat het zorgplan is besproken met de cliënt. In de Wet langdurige zorg (Wlz) staat beschreven dat als een cliënt het niet eens is met een afspraak die in het zorgplan staat, dit in het zorgplan erbij geschreven moet worden.

Afspraken over zorg en ondersteuning

In de Wlz staat dat een zorgorganisatie verplicht is om een zorgplan op te stellen. In het zorgplan staan afspraken over de zorg en ondersteuning die de cliënt ontvangt. Je gaat hiervoor in een open gesprek met de cliënt en diens naasten om de cliënt te leren kennen. De afspraken over de zorg en ondersteuning leg je vast in het zorgplan en je bespreekt dit met de cliënt.

2. Hoe vaak moet je het zorgplan evalueren?

Het zorgplan is onderdeel van het zorgdossier en valt daarmee onder de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). In die wet staat beschreven dat een cliënt het recht heeft op een zorgplan bespreking. Daarmee wordt bedoeld dat de cliënt de mogelijkheid krijgt om de afspraken die in het zorgplan staan te bespreken en zo nodig aan te passen. Om zo altijd een zorgplan te hebben wat aansluit bij de situatie van de cliënt.

Meer informatie

‘Hoe vaak moet het zorgplan geëvalueerd worden?’

24-11-2022

Adviseur Rianneke Mulder van ‘Richtlijnen & toepassing’ bij Vilans legt uit hoe vaak je het zorgplan moet evalueren.

Verhaal Casusbeschrijving

Lees meer

3. Hoe moet het uitvoeringsverzoek worden vastgelegd in het dossier?

Een voorbehouden handeling vraagt om een uitvoeringsverzoek. De Wet BIG schrijft niets voor op welke wijze een opdracht tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling moet worden verstrekt. Dit is vormvrij. De opdracht dient wel zorgvuldig te gebeuren en mag schriftelijk, maar ook telefonisch of digitaal. Wordt een opdracht mondeling gegeven? Dan moet degene die de opdracht aanneemt, de opdracht opschrijven en vervolgens voorlezen tijdens het (telefonisch of fysiek) contact. Digitaal kan een uitvoeringsverzoek gegeven worden via een beveiligde mail met een daarvoor bestemde applicatie of binnen het elektronisch dossier.

Organisaties kiezen ervoor om samenwerkingsafspraken vast te leggen in een raamovereenkomst met de huisarts over hoe de opdracht moet worden gegeven en het hoe uitvoeringsverzoek wordt vastgelegd. Doel van een raamovereenkomst is het vastleggen van afspraken tussen artsen en zorginstellingen over de uitvoering van voorbehouden handelingen door verpleegkundigen en verzorgenden. Hierdoor hoeft niet voor elke voorbehouden handeling afzonderlijk een uitvoeringsverzoek te worden opgesteld. Het is goed om na te gaan welke samenwerkingsafspraken er binnen jouw organisatie gelden.

Meer informatie

• Feiten en fabels over ‘bekwaam is bevoegd’
• Opdracht voorbehouden handelingen. Hoe ga ik hiermee om?
• Herziene handleiding voorbehouden handelingen

4. Hoe en waar leg je afspraken vast rondom het reanimeren van de cliënt?

Maak wensen rondom behandeling en levenseinde bespreekbaar

Het is belangrijk om de wensen van de cliënt rondom behandeling en levenseinde te bespreken. Een cliënt kan ervoor kiezen om dit vooraf schriftelijk vast te leggen in een wilsverklaring: een document waarin de wensen rondom behandeling en levenseinde staan. Met een wilsverklaring kun je anderen laten weten of je bijvoorbeeld wel of niet gereanimeerd en of je wel of niet wil worden opgenomen in een ziekenhuis. Het gaat om situaties waarin iemand daar zelf geen beslissing over kunt nemen.

Zorg ervoor dat de behandelaar en betrokken zorgverleners op de hoogte zijn van de wensen. Is er een wilsverklaring? Neem deze dan op in het zorgdossier van de cliënt. De wilsbekwame cliënt is zelf verantwoordelijk voor het opstellen of wijzigen van zijn wilsverklaring. Eventuele afstemming vindt plaats tussen de behandelend arts en de cliënt. Er bestaan mogelijkheden binnen elektronische dossiers om visueel sneller zichtbaar te maken wat de behandelwensen zijn van de client.

Meer informatie

• Overzicht verplichte registraties in intramurale ouderenzorg
• Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie 

5. Hoe ziet een overdracht van een cliënt eruit?

Overdragen doe je aan het einde van je dienst. Je rapporteert in het dossier bijzonderheden en afwijkingen en je collega leest deze rapportage. Soms draag je ook mondeling over aan je collega. Maar een overdracht vindt ook plaats wanneer een cliënt over gaat naar een andere zorgsetting. Dan vindt er een overdracht plaats tussen het ziekenhuis en de wijkverpleging, of tussen de wijkverpleging en verpleeghuis. In de richtlijn verpleegkundige verslaglegging staat duidelijk beschreven waar een overdracht aan moet voldoen. Zij verwijzen daarbij naar de informatiestandaard eOverdracht.

In 2016 is gestart met het ontwikkelen van de eOverdracht. De eOverdracht gaat over afspraken die zijn gemaakt over de verpleegkundige overdracht tussen de verschillende zorginstellingen. Deze afspraken staan in de informatiestandaard eOverdracht. Deze digitale uitwisseling zorgt ervoor dat je gegevens niet hoeft over te schrijven. Nu zijn er vaak nog onvolledige overdrachten, of soms helemaal geen overdracht.

Bron

Informatieplaat eOverdracht en Richtlijn verpleegkundige verslaglegging