Naar hoofdinhoud Naar footer

Hoe werk je met het zorgdossier?

Laatst bijgewerkt op: 27-12-2022 

Tijdens het gehele zorgproces verzamel je veel gegevens van jouw cliënt. Je doet dit tijdens gesprekken, of tijdens observaties en metingen. Deze gegevens leg je vervolgens vast in het zorgdossier. Hoe ga je hierin handig te werk? Wat doe je wel, of juist niet? Lees op deze pagina meer over het vastleggen van gegevens, rapporteren en methodisch werken.

Gegevens vastleggen

Als zorgmedewerker leg jij gegevens vast, alleen is het bij iedere organisatie anders welke gegevens jij wél of juist niet moet vastleggen. Lees dus altijd goed het beleid van jouw werkgever hierin door. Hierin maakt de keuze welk elektronisch cliëntendossier (ECD) er gebruikt wordt ook uit. 

Wél zijn er bepaalde wetten en besluiten waar je aan moet voldoen wanneer je omgaat met persoonsgegevens, zoals de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en het ‘Besluit elektronische gegevensverwerking door zorgaanbieders’. 

Wil je meer weten over het registeren van gegevens? Bekijk dan de hulpmiddelen om zelf aan de slag te gaan met de vraag wat er geregistreerd moet worden en waarom.

Methodisch werken en rapporteren

Het verzamelen van gegevens begint tijdens een eerste gesprek. Wie is de cliënt? Wat vindt hij of zij belangrijk? Door het stellen van de juiste vragen krijg je een beeld van de cliënt en zijn hulpvraag. Zodat je zorg en ondersteuning op maat kunt bieden. Het is belangrijk om in dit gesprek aan te sluiten bij de ander. Deel de informatie op een manier die begrijpelijk is voor de client. 

Ga ook in gesprek met naasten om te achterhalen wat ertoe doet voor de cliënt. Zeker wanneer het gesprek in woorden niet mogelijk is. Goede tools kunnen je hierbij helpen. Leg deze wensen vervolgens goed vast in het zorgplan, één van de onderdelen van het zorgdossier. Hiermee zorg je ervoor dat andere zorgverleners ook rekening kunnen houden met de wensen van deze cliënt. Lees meer over rapporteren in het zorgdossier

Na enige tijd evalueer je, samen met andere disciplines, waarbij je kijkt of de zorg nog aansluit bij de cliënt. Eventuele veranderingen leg je weer vast in het zorgplan. Dit proces van plannen, uitvoeren en evalueren noemen we ook wel methodisch werken. Wil je meer weten over methodisch werken? Bekijk dan eens de toolbox op Waardigheid en trots en kijk de animatie hierover.

Omgaan met gevoelige informatie

Zorgdossiers bevatten gevoelige informatie en cliënten moeten erop kunnen vertrouwen dat deze informatie privé blijft. Om hiervoor te zorgen heeft de overheid verplichtingen opgelegd aan zorgorganisaties die digitaal gegevens verwerken via elektronische dossiers. Deze verplichtingen zijn vastgelegd in het ‘Besluit elektronische gegevensverwerking door zorgaanbieders.’ 

Daarnaast valt het publiceren van foto- of videomateriaal van een cliënt onder de werking van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Deze beelden zijn namelijk persoonsgegevens die naar iemand te herleiden zijn. Een zorgaanbieder mag niet zomaar persoonsgegevens van een cliënt op internet publiceren. Heeft de cliënt zijn of haar toestemming gegeven voor het publiceren van het foto- of videomateriaal? Dan is het plaatsen daarvan toegestaan. De zorgaanbieder moet kunnen aantonen dat zij deze toestemming heeft. Hoewel het registreren van de toestemming niet wettelijk verplicht is, is het in het kader van de aantoonplicht wel verstandig.