Zorg voor Beter gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren.
Ik ga akkoord met het plaatsen van cookies (inclusief tracking cookies).
Niet akkoord en lees meer

Medicatieveiligheid

Inspectie: medicatieveiligheid belangrijk

Voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is en blijft medicatieveiligheid een belangrijk onderwerp in het toezicht. Veel aandacht krijgt leren en verbeteren in de organisatie. Wát en hóe wordt bijvoorbeeld geleerd van medicatiefouten en -incidenten? Hoe draagt dat bij aan verbeteren van de zorg?

De inspectie richt zich steeds meer op het gesprek, om inzicht te krijgen hoe het in de praktijk gaat, hoe zaken zijn vastgelegd en de kwaliteit wordt geborgd. De Inspectie maakt voor het toezicht op de zorg gebruik van het ‘Modulair Kerninstrument’, een van de modules daarbij gaat over medicatieveiligheid. Inhoudelijk zijn de Veilige principes daarbij een belangrijke bron voor de Inspectie.

Rapport 'Veilig voorschrijven moet beter' 

In januari 2017 publiceerde IGZ het rapport Veilig voorschrijven moet beter (pdf). Daarin staan de resultaten van het zorgbrede toezicht op de vier voorwaarden voor veilig voorschrijven:

  • Gebruik maken van elektronisch voorschrijven.
  • Medicatieoverdracht.
  • Medicatiebeoordeling.
  • Verantwoordelijkheidsverdeling.

Een goede overdracht van de medicatiegegevens van een patiënt van de ene zorgverlener naar andere blijkt de zwakste schakel, aldus het rapport. IGZ waarschuwt voor ‘blind vertrouwen op het actuele medicatieoverzicht, want dit kan onvolledig zijn. Ook is het niet zeker of de patiënt daadwerkelijk alles zo gebruikt.’ IGZ vraagt vooral oplettendheid van zorgverleners. Denk bij overdracht aan wat de volgende zorgverlener moet weten.

Het deelonderzoek van dat zich specifiek op de verpleeghuiszorg richtte, is eind 2015-begin 2016 uitgevoerd bij 48 intramurale (verpleeg)zorginstellingen die behoren tot de groep van 150 instellingen met een verhoogd risico. Dit deelonderzoek is dus niet representatief voor de hele sector. Wel laat het zien dat er nog steeds instellingen zijn die niet voldoen aan de veldnormen voor Veilig Voorschrijven. Opvallend was dat bij 30 procent van de onderzochte instellingen een actueel medicatieoverzicht met een actuele deellijst ontbrak in de loop van een opname. Dit is essentieel voor een goede overdracht.

Rapport 'Leren van medicatiefouten'

IGZ analyseerde 1.060 meldingen van calamiteiten met medicijnen van verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties en trok conclusies in het rapport In openheid leren van medicatiefouten (pdf, 2016, 11 pag.). Calamiteiten ontstaan meestal door menselijke vergissingen. Medewerkers lazen het etiket van een geneesmiddel niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte. De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet bij welke medicijnen ze alles door een collega moest laten controleren. Of een medewerker moest de medicijnen uitdelen terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid. Andere oorzaken die minder voorkwamen waren technische oorzaken, bijvoorbeeld een infuuspomp die stuk was. Vaak ontstaan calamiteiten door een combinatie van oorzaken. Het rapport laat ook zien hoe organisaties reageren op een calamiteit.

Minister Schippers van VWS schreef op 16 januari 2017 een brief aan de Tweede Kamer over beide rapporten.

Eerdere rapporten

JOUW REACTIE
Wil je een link invoegen in de tekst? Zet de link tussen vierkante haken: [www.zorgvoorbeter.nl]





Antoinette Bolscher

mail | meer info

a.bolscher@actiz.nl

Lees meer

NieuwsMedicatieveiligheid

Meer nieuws

Gratis nieuwsbrief

Meld je aan voor de gratis wekelijkse nieuwsbrief.

Bekijk nieuwsbrieven