Medicatieveiligheid

Inspectie: medicatieveiligheid belangrijk

Voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is en blijft medicatieveiligheid een belangrijk onderwerp in het toezicht. Veel aandacht krijgt leren en verbeteren in de organisatie. Wát en hóe wordt bijvoorbeeld geleerd van medicatiefouten en -incidenten? Hoe draagt dat bij aan verbeteren van de zorg?

Nieuw toetsingskader verpleeghuiszorg

De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) werkt vanaf 4 oktober 2018 met een nieuw toetsingskader medicatieveiligheid voor de verpleegzorg. Betrokkenheid van cliënten, deskundigheid van medewerker en verantwoordelijkheidsverdeling zijn de belangrijke thema’s. 

Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een passend en adequaat medicatieveiligheidbeleid. Dit beleid beschrijft de verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de cliënt en alle betrokken zorgverleners. Het is hierbij belangrijk dat activiteiten en verantwoordelijkheden op elkaar aansluiten. Dit staat beschreven in de Veilige Principes, waar het nieuwe toetsingskader veel naar verwijst.

Thema's met toetsingscriteria

Het nieuwe toetsingskader gaat uit van een aantal specifieke thema’s, gebaseerd op de volgens de IGJ belangrijkste risico’s bij medicatieveiligheid. De thema’s met bijbehorende toetsingscriteria zijn:

  • Betrokkenheid van de cliënt(vertegenwoordiger), met als criteria onder andere: krijgt de cliënt naar eigen kunnen een verantwoordelijkheid? Weet de cliënt welke afspraken zijn gemaakt over medicatiebeheer?
  • Deskundigheid van medewerkers, bijvoorbeeld: zijn zorgmedewerkers bekwaam en bevoegd? Zijn zij op de hoogte van medicatiebeleid van de organisatie, van regelgeving en veldnormen?
  • Veilig voorschrijven, bijvoorbeeld: wordt er gewerkt met een elektronisch voorschrijfsysteem?
  • Sturen op kwaliteit en veiligheid, bijvoorbeeld: zijn er afspraken in de organisatie over het medicatieproces? Kunnen zorgverleners het medicatieproces op een verantwoorde wijze uitvoeren? Is inzichtelijk hoe vaak een medicatiebeoordeling wordt gedaan? (Hoe) wordt geleerd van (bijna)incidenten en (bijna)fouten?
  • Medicatieoverdracht, bijvoorbeeld: zijn er duidelijke afspraken tussen apotheker, arts, zorgorganisatie en zorgverlener over overdracht van medicatiegegevens in de keten?

Download het nieuwe toetsingskader Medicatieveiligheid in de verpleeghuiszorg (pdf, okt 2018)

Inspectiebezoeken

Medicatieveiligheid kan onderdeel zijn van een breder inspectiebezoek, maar de inspectie kan ook een bezoek brengen om specifiek te toetsen op medicatieveiligheid. Afhankelijk van de situatie kan de IGJ ook op andere thema’s toetsen dan benoemd in het toetsingskader. Veilig voorschrijven, medicatiebeoordeling en medicatieoverdracht zijn belangrijke thema’s.

Rapport 'Veilig voorschrijven moet beter' 

In januari 2017 publiceerde IGZ het rapport Veilig voorschrijven moet beter (pdf). Daarin staan de resultaten van het zorgbrede toezicht op de vier voorwaarden voor veilig voorschrijven:

  • Gebruik maken van elektronisch voorschrijven.
  • Medicatieoverdracht.
  • Medicatiebeoordeling.
  • Verantwoordelijkheidsverdeling.

Een goede overdracht van de medicatiegegevens van een patiënt van de ene zorgverlener naar andere blijkt de zwakste schakel, aldus het rapport. IGZ waarschuwt voor ‘blind vertrouwen op het actuele medicatieoverzicht, want dit kan onvolledig zijn. Ook is het niet zeker of de patiënt daadwerkelijk alles zo gebruikt.’ IGZ vraagt vooral oplettendheid van zorgverleners. Denk bij overdracht aan wat de volgende zorgverlener moet weten.

Het deelonderzoek van dat zich specifiek op de verpleeghuiszorg richtte, is eind 2015-begin 2016 uitgevoerd bij 48 intramurale (verpleeg)zorginstellingen die behoren tot de groep van 150 instellingen met een verhoogd risico. Dit deelonderzoek is dus niet representatief voor de hele sector. Wel laat het zien dat er nog steeds instellingen zijn die niet voldoen aan de veldnormen voor Veilig Voorschrijven. Opvallend was dat bij 30 procent van de onderzochte instellingen een actueel medicatieoverzicht met een actuele deellijst ontbrak in de loop van een opname. Dit is essentieel voor een goede overdracht.

Rapport 'Leren van medicatiefouten'

IGZ analyseerde 1.060 meldingen van calamiteiten met medicijnen van verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties en trok conclusies in het rapport In openheid leren van medicatiefouten (pdf, 2016, 11 pag.). Calamiteiten ontstaan meestal door menselijke vergissingen. Medewerkers lazen het etiket van een geneesmiddel niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte. De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet bij welke medicijnen ze alles door een collega moest laten controleren. Of een medewerker moest de medicijnen uitdelen terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid. Andere oorzaken die minder voorkwamen waren technische oorzaken, bijvoorbeeld een infuuspomp die stuk was. Vaak ontstaan calamiteiten door een combinatie van oorzaken. Het rapport laat ook zien hoe organisaties reageren op een calamiteit.

Minister Schippers van VWS schreef op 16 januari 2017 een brief aan de Tweede Kamer over beide rapporten.

Eerdere rapporten

JOUW REACTIE
Wil je een link invoegen in de tekst? Zet de link tussen vierkante haken: [www.zorgvoorbeter.nl]





Zorg voor Beter gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren.
Ik ga akkoord met het plaatsen van cookies (inclusief tracking cookies).
Niet akkoord en lees meer