Toon zoekbalkToon menu

Kennisplein voor verpleging, verzorging, zorg thuis en eerste lijn
Medicatieveiligheid

Inspectie: medicatieveiligheid belangrijk

Voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is en blijft medicatieveiligheid een belangrijk onderwerp in het toezicht. Veel aandacht krijgt leren en verbeteren in de organisatie. Wát en hóe wordt bijvoorbeeld geleerd van medicatiefouten en -incidenten? Hoe draagt dat bij aan verbeteren van de zorg?

Nieuw toetsingskader verpleeghuiszorg

De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) werkt vanaf januari 2021 met een nieuw toetsingskader medicatieveiligheid voor de verpleeghuiszorg en zorg thuis. Betrokkenheid van cliënten, deskundigheid van medewerker en verantwoordelijkheidsverdeling zijn de belangrijke thema’s. 

Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een passend en adequaat medicatieveiligheidbeleid. Dit beleid beschrijft de verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de cliënt en alle betrokken zorgverleners. Het is hierbij belangrijk dat activiteiten en verantwoordelijkheden op elkaar aansluiten. Dit staat beschreven in de Veilige Principes, waar het nieuwe toetsingskader veel naar verwijst.

Thema's met toetsingscriteria

Het nieuwe toetsingskader gaat uit van een aantal specifieke thema’s, gebaseerd op de volgens de IGJ belangrijkste risico’s bij medicatieveiligheid. De thema’s met bijbehorende toetsingscriteria zijn:

  • Betrokkenheid van de cliënt(vertegenwoordiger), met als criteria onder andere: krijgt de cliënt naar eigen kunnen een verantwoordelijkheid? Weet de cliënt welke afspraken zijn gemaakt over medicatiebeheer?
  • Verantwoordelijkheidsverdeling, bijvoorbeeld: zijn zorgmedewerkers bekwaam en bevoegd? Werken zij binnen het medicatiebeleid van de organisatie, van regelgeving en veldnormen?
  • Veilig voorschrijven, bijvoorbeeld: wordt er gewerkt met een elektronisch voorschrijfsysteem?
  • Medicatiebeoordeling, worden deze gedaan en conform de geldende veldnormen en procedure van de zorgorganisatie? Is inzichtelijk hoe vaak een medicatiebeoordeling wordt gedaan?
  • Randvoorwaarden voor veilig medicatiegebruik, bijvoorbeeld: zijn er voldoende voorwaarden in de organisatie om het medicatieproces op een verantwoorde wijze uit te voeren? (Hoe) wordt geleerd van (bijna)incidenten en (bijna)fouten? Zijn er voorwaarden voor een veilig gebruik van ICT-hulpmiddelen, en wordt verantwoord omgegaan met deze hulpmiddelen door zorgverleners?
  • Medicatieoverdracht, bijvoorbeeld: zijn er duidelijke afspraken tussen apotheker, arts, zorgorganisatie en zorgverlener over overdracht van medicatiegegevens in de keten?

Download het toetsingskader Medicatieveiligheid in de verpleeghuiszorg en zorg thuis (2021) op de website van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Inspectiebezoeken

Medicatieveiligheid kan onderdeel zijn van een breder inspectiebezoek, maar de inspectie kan ook een bezoek brengen om specifiek te toetsen op medicatieveiligheid. Afhankelijk van de situatie kan de IGJ ook op andere thema’s toetsen dan benoemd in het toetsingskader.

Rapport 'Leren van medicatiefouten'

IGJ analyseerde 1.060 meldingen van calamiteiten met medicijnen van verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties en trok conclusies in het rapport In openheid leren van meldingen (2017). Calamiteiten ontstaan meestal door menselijke vergissingen. Medewerkers lazen het etiket van een geneesmiddel niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte. De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet welke medicijnen ze door een collega moest laten controleren. Of een medewerker moest de medicijnen uitdelen terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid. Andere oorzaken die minder voorkwamen waren technische oorzaken, bijvoorbeeld een infuuspomp die stuk was. Vaak ontstaan calamiteiten door een combinatie van oorzaken. Het rapport laat ook zien hoe organisaties reageren op een calamiteit.

'Leren en verbeteren staat centraal voor de Inspectie'

Hoe gaat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) om met haar taak om toe te zien op de kwaliteit van zorg en veiligheid voor cliënten in de zorg? In dit interview lichten Fieke Steevens en Margreet Parijs, werkzaam bij de IGJ, hun werk toe.
Lees het interview

Eerdere rapporten

Reageer op deze pagina

Wil je reageren op Zorg voor Beter? Lees dan eerst de spelregels door.