Veelgestelde vragen over toedienregistratie

Gepubliceerd op: 10-07-2017

1. Is een aftekenlijst (toedienlijst) voor medicatie noodzakelijk?

Als je (in het zorgplan) afspreekt dat je als zorgmedewerker een bepaalde taak hebt bij de medicatie van een client, dan heb je een toedienlijst van de apotheker nodig. Die toedienlijst heb je dus niet alleen nodig bij medicatie die je dubbel moet controleren, en niet alleen bij medicatie in medicatiezakjes, maar heb je altijd nodig als je hulp geeft bij medicatie. Die toedienlijst heb je nodig om twee redenen:

• Je moet weten welke medicatie je moet klaarzetten, of aanreiken of toedienen (in het zorgplan moet staan welke handeling is afgesproken; op de toedienlijst staat welke medicatie je moet geven, wanneer, hoeveel, aan wie, in welke vorm)
• Je moet kunnen aftekenen dát je die medicatie hebt klaargezet, aangereikt of toegediend. (Anders weet bijvoorbeeld je collega niet of je dat al wel of nog niet hebt gedaan en is er het risico dat de cliënt geen medicatie krijgt aangereikt of juist 2x).

2. Wat is de juiste volgorde in de handelingen van toedienen en aftekenen?

In de Veilige principes staat: ‘De zorgmedewerker tekent af als de medicatie is toegediend.’ Het principe is dus: aftekenen NA controleren en toedienen. In de praktijk gebeurt het echter ook zo: controleren van de medicatie aan de hand van de toedienlijst, per gecontroleerd medicijn aftekenen, en dan direct alle medicatie tegelijk toedienen. Als een cliënt dan om één of andere reden een medicijn niet inneemt, wordt het paraaf op de toedienlijst doorgestreept met vermelding van een code dat de medicatie niet is ingenomen. Mag dat?

Het gaat om de bedoeling: de medicatie moet worden gecontroleerd en toegediend aan de hand van de toedienlijst. De aftekening maakt duidelijk DAT de medicatie IS toegediend. Controle, toedienen en aftekenen moet in één handelingsmoment gebeuren, door één persoon (en zo nodig dubbele controle door 2e persoon). Dus niet: vooraf alles voor iedereen aftekenen en dan toedienen. En niet: achteraf alles voor iedereen tegelijk aftekenen.

Op welk moment (in dat ene moment van controle, toedienen, aftekenen) je het aftekenen nu precies doet, voor of na het toedienen, is aan de professional. Als je aftekent vóór het toedienen, en de cliënt neemt de medicatie niet in, dan moet je afgesproken hebben hoe je dat dan verantwoordt op de toedienlijst. Bijvoorbeeld een rood kruis door de paraaf. Dat is aan de organisatie om te bepalen. Belangrijk is dat de paraaf zichtbaar blijft van wie de handeling heeft gedaan: wie heeft afgetekend en wie heeft aangegeven dat de medicatie niet is ingenomen.

Bij toedienen en aftekenen van medicatie is het onderscheid belangrijk in de volgende 3 handelingen. Het is belangrijk dat een organisatie afspreekt hoe in de verschillende situaties wordt afgetekend:

• Onbewust niet toegediend (vergeten): hier ontbreekt een paraaf.
• Bewust niet toegediend (weigering, bijvoorbeeld bij misselijkheid of braken): mogelijke vorm om af te tekenen: paraaf, rood kruis er doorheen.
• Bewust wel toegediend: paraaf.

3. De apotheker levert geen toedienlijst aan voor ‘losse medicatie’ die niet in een geneesmiddel distributiesysteem zit, wat nu?

De toedienlijst moet voor alle medicatie volgens de Veilige principes worden aangeleverd door de apotheker. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen medicatie in een geneesmiddel distributiesysteem of 'losse' medicatie. Het is aan de apotheker om zijn softwareleverancier te vragen om uitwisseling van de toedienlijsten mogelijk te maken en zelf zorg te dragen voor een volledige toedienlijst. Uiteindelijk moet dit vergemakkelijkt worden met de komst van de digitale overdracht van medicatiegegevens. In de Kwaliteitsstandaard Overdracht medicatiegegevens in de keten staat hoe de medicatiegegevens in de keten moeten worden overgedragen, ook de toedienlijst. In het programma Samen voor medicatieoverdracht wordt aan deze digitale uitwisseling van medicatiegegevens gewerkt (transitiefase 2022-2026). Apotheken moeten tot die tijd tussenoplossingen vinden voor het tijdig aanleveren van toedienlijsten omdat een toedienlijst die door de zorgorganisatie zelf is opgesteld, risicovol is. 

Als de apotheek geen toedienlijst aanlevert, kan de zorgmedewverker niet veilig werken. Feitelijk kan de medewerker zonder toedienlijst niet werken, waardoor de cliënt geen medicatie krijgt. De zorgmedewerker moet dit probleem melden bij zijn leidinggevende. Vervolgens zal de bestuurder van de zorgorganisatie (die verantwoordelijk is voor het veilig werken van de zorgmedewerker) in overleg moeten gaan met de apotheker over het tijdig en veilig aanleveren van een volledige toedienlijst. In gesprek met elkaar kun je samen tot een oplossing komen. 

4. De cliënt krijgt medicatie voorgeschreven in avond, nacht of weekend en er wordt geen toedienlijst meegeleverd, wat nu?

Uitgangspunt in de Veilige principes is dat de toedienlijst moet worden geleverd voor alle cliënten die hulp van een zorgmedewerker nodig hebben bij medicatie. Er kunnen problemen zijn bij het tijdig leveren van toedienlijsten buiten kantoortijden (in de avond, 's nacht of in het weekend). Er zullen dan praktische oplossingen gezocht moeten worden zodat de zorgmedewerker de medicatie toch veilig kan toedienen. Bijvoorbeeld het meeleveren door de dienstapotheek van een etiket bij medicatieverstrekking aan cliënten, zodat de zorgmedewerker dit etiket op de toedienlijst kan plakken.

Een dienstapotheek zal over het algemeen niet weten dat een cliënt hulp krijgt van een zorgmedewerker bij de medicatie. Daarom is het belangrijk dat cliënten dit melden bij de dienstapotheek en hun medicatieoverzicht en toedienlijst meenemen naar de dienstapotheek als zij medicatie halen. Zolang iets nog niet kan zoals het zou moeten, moeten alle partijen met elkaar overleggen en afspreken hoe het dan wél gedaan wordt, zo veilig mogelijk. Die afspraken leg je met elkaar vast, en je blijft goed in de gaten houden of ze werken.

In de Kwaliteitsstandaard Overdracht medicatiegegevens is bepaald dat, in geval van ontslag uit een ziekenhuis of instelling op vrijdagmiddag, in avond, nacht en weekenduren de toediener de toedienlijst krijgt van de zorgverlener die het ontslag uit het ziekenhuis of de andere instelling begeleidt.

5. Hoe om te gaan met snel wisselende medicatie? Waar moeten de hoeveelheden worden vermeld en waar moet worden afgetekend?

Bij sommige medicatie kan de dosis per dag bij dezelfde cliënt verschillen. Bijvoorbeeld bij insuline, antistollingsmedicatie en pijnmedicatie in de laatste levensfase. Uitgangspunt is dat op de toedienlijst altijd de dosis van de medicatie staat. Alleen als de dosis elke dag anders is, is het niet altijd mogelijk de dosis op de toedienlijst te vermelden. Voor wisselende doseringen is in beginsel naast de toedienlijst een tweede, aparte lijst nodig waarop de hoeveelheden staan. Bijvoorbeeld een insulinelijst, antistollingslijst of een pijnmedicatielijst. Op de toedienlijst staat alleen vermeld dàt de medicatie toegediend moet worden. Een paraaf op de toedienlijst betekent dat de medicatie toegediend is volgens de vermelde hoeveelheid op de tweede kaart. Een paraaf op de tweede kaart betekent dat de medicatie toegediend is volgens de aangegeven hoeveelheid. Je zet dus twee parafen en bij dubbele controle zijn er in totaal vier parafen.

Belangrijk bij deze situatie is dat de procedure is beschreven in het zorgdossier. Over de procedure worden met de betrokkenen (zoals de arts, apotheker en zorgorganisatie) afspraken worden gemaakt, over bijvoorbeeld het voorschrijven van de wisselende hoeveelheden, het leveren van de toedienlijst door de apotheker en het leveren van een tweede lijst voor het noteren van de hoeveelheden. 

6. Waar moet in een zorgorganisatie de toedienlijst worden bewaard? Hoe lang moet de toedienlijst worden bewaard?

Toedienlijsten mogen digitaal worden bewaard, papieren versies mogen worden gescand. In de Veilige principes is ervoor gekozen om de toedienlijst te bewaren in het zorgdossier, omdat alle informatie dan altijd op één plaats wordt bewaard. Als je om een goede reden daarvan wilt afwijken (Veilige Principes zijn principes, geen regels) dan moeten de afspraken over het bewaren wel duidelijk zijn vastgelegd. Bij elektronische toedienregistratie (etdr) moet zijn vastgelegd hoe de oude toedienlijsten beschikbaar blijven. 

Het (eind 2017 herziene) advies van ActiZ, LOC, NVAVG, Verenso, VGN, V&VN en Zorgthuisnl is om de toedienlijsten twee maanden te bewaren tenzij iets zich heeft voorgedaan waardoor langer bewaren nodig is, bijvoorbeeld een incident, calamiteit of klacht. De IGJ vindt deze termijn te kort in vergelijking met de termijn van de wet (Wgbo) en vindt dat bij een klacht of calamiteit langer terug moet kunnen worden gekeken (bijvoorbeeld twee jaar). De zorgorganisatie is verantwoordelijk om de toedienlijsten te bewaren. Het is dan ook aan de  organisatie om vanuit hun verantwoordelijkheid voor risicomanagement hier beleid op te maken.

7. Moet je aftekenen voor klaarzetten van medicatie voor een later tijdstip, of voor aanreiken van de medicatie?

Waar het om gaat is dat met de cliënt afspraken worden gemaakt en vastgelegd in het zorgplan over de medicatie: wat kan de cliënt zelf, en wat doet de professional? Je tekent af op de toedienlijst voor de afspraak die is gemaakt in het zorgplan. Als is afgesproken dat de professional medicatie klaar zet en dat de cliënt zelf inneemt op een later tijdstip, dan zet je klaar en controleer je dat aan de hand van de toedienlijst, en dan teken je af voor dat klaarzetten. De cliënt is dan zelf verantwoordelijk voor het innemen. Als is afgesproken dat je medicatie aanreikt, dan teken je af voor het aanreiken. Als is afgesproken dat je medicatie toedient, dan teken je af voor toedienen. 

Daarbij heb je als professional wel de verantwoordelijkheid om (bij het maken van de afspraak en ook daarna) te signaleren of de cliënt deze verantwoordelijkheid aan kan. Als dat niet (meer) goed gaat, is het de verantwoordelijkheid van de professional dit te bespreken met de cliënt en tot nieuwe afspraken in het zorgplan te komen. 

De werkwijze bij klaarzetten en aanreiken en hoe je aftekent moet goed worden afgesproken binnen de organisatie, zodat iedereen dat op eenzelfde wijze doet. 

8. Waar moeten de (wisselende) aantal eenheden insuline worden vermeld? Op het uitvoeringsverzoek? Of de toedienlijst?

Bij snel wisselende medicatie, zoals insuline, wordt gewerkt met een tweede lijst (naast de toedienlijst) waarop de snel wisselende hoeveelheden voorgeschreven staan (bijv. door een diabetesverpleegkundige, of bij antistolling door de trombosedienst). 
Die wisselende hoeveelheden staan niet op een uitvoeringsverzoek. Het uitvoeringsverzoek gaat om de handeling die moet worden gedaan. De wisselende dosering kan daar niet op worden vermeld.  
 
In de Veilige principes is hierover opgenomen: 
De uitgangssituatie is dat op de toedienlijst altijd de dosis van de medicatie staat. Alleen in een uitzonderingssituatie is dit anders: als de dosis elke dag anders is, is het niet altijd mogelijk dat de dosis op de toedienlijst is vermeld. Voor deze wisselende doseringen is in beginsel een tweede, aparte lijst nodig waarop de wisselende hoeveelheden worden genoteerd. Bijvoorbeeld een insulinelijst, antistollingslijst of een pijnmedicatielijst. Op de toedienlijst staat dan alleen vermeld dàt de medicatie toegediend moet worden.  

• Een paraaf op de toedienlijst betekent: medicatie toegediend conform de vermelde hoeveelheid op de tweede kaart.  
• Een paraaf op de tweede kaart betekent: medicatie toegediend conform de aangegeven hoeveelheid. 

Belangrijk in deze uitzonderingssituaties is dat de procedure hoe te handelen met betrekking tot de wisselende dosering goed is beschreven in het zorgdossier van de betreffende cliënt. Over de procedure moeten met de betrokkenen, zoals arts, apotheker en zorgorganisatie / zorgmedewerker afspraken worden gemaakt. 

De bedoeling is dat, bij een volledig digitale overdracht van medicatiegegevens, ook deze wisselende dosering via deze weg beschikbaar komt.

9. Moet een wondspoeling of blaasspoeling op de toedienlijst vermeld staan en moet je daarvoor aftekenen?

Waar het om gaat is of het middel dat gebruikt wordt, als UR (uitsluitend op recept) geneesmiddel is geregistreerd en medicinaal wordt gebruikt, of niet. Als het geen medicatie is hoeft het niet op de toedienlijst te staan van de apotheek, en hoef je het daar dus niet op af te tekenen. Het gaat dan niet om toedienen van medicatie, maar om een bepaalde zorghandeling. Of je die handeling aftekent, moet je met elkaar afspreken in de organisatie. Waarbij je nagaat: is er een protocol of werkafspraak? En je ook moet nagaan: waarom zou je er wel of niet voor aftekenen? Het moet niet alleen een administratieve handeling zijn, maar bijdragen aan goede zorg. Als je bijv. wilt weten 'is het nu wel of niet gedaan', dan is een aftekenlijst voor deze zorghandeling handig en verstandig. Zo’n lijst voor zorghandelingen kun je zelf maken (een toedienlijst voor medicatie mag je niet zelf opstellen). 

10. Hoe om te gaan met medicatie op dagbesteding?

Dagbesteding betreft een steeds groter wordende groep. In ieder geval geldt ook hier dat de medicatiezorg veilig moet zijn. De situaties van dagbesteding zijn zeer divers en er zal dan ook passend bij de locaties beleid moeten zijn. Ook op dagbesteding is medicatieveiligheid belangrijk. Cliënten moeten veilige zorg krijgen en medewerkers moeten veilig kunnen werken. Daarvoor zijn op de dagbesteding dezelfde gegevens nodig als thuis of in het verpleeghuis voor het toedienen van medicatie.

Gezamelijke verantwoordelijkheid

Uitgangspunt is dat de cliënt zelf verantwoordelijk is voor de medicatie, tenzij hij dat niet kan. Voor de beoordeling daarvan en voor het zo nodig overnemen van medicatiebeheer ligt er een verantwoordelijkheid bij zowel degene die de dagelijkse zorg verleent (bijvoorbeeld thuiszorg, intramurale zorg, ouders) als bij de medewerkers van dagbesteding.

• Degenen die de dagelijkse zorg verlenen zijn verantwoordelijk voor een goede overdracht aan dagbesteding. Ze moeten de juiste informatie doorgeven aan dagbesteding. Daarbij hoort het zorgen voor een toedienlijst en deze geven aan de dagbesteding.
• Medewerkers van de dagbesteding zijn verantwoordelijk voor goede medicatiezorg op de dagbesteding. Ze moeten vragen aan dagelijkse zorgverleners: welke informatie hebben wij nodig?

De toedienlijst voor de dagbesteding blijkt in de praktijk vaak een probleem. De apotheker weet vaak niet dat die (extra) toedienlijst nodig is. Daarom is het belangrijk dat de dagelijkse zorgverlener hierover overlegt met de apotheker en uitlegt waarom de toedienlijst nodig is en dat medicatie in GDS (baxter) de voorkeur verdient.