Ouderen in kwetsbare positie thuis: soms is een maatje de beste behandeling

Als specialist ouderengeneeskunde wordt Fleur regelmatig door huisartsen, praktijkondersteuners huisarts (POH’s) en wijkverpleegkundigen gevraagd om mee te denken over de zorg aan ouderen in een kwetsbare positie. ‘Vaak zijn het ouderen die liever geen zorg ontvangen, maar bij wie wel van alles speelt’, zegt Fleur. ‘Voor deze mensen is het minder spannend als ik bij ze langskom en ze niet naar het ziekenhuis hoeven gaan.’

Bij de ouderen die zij bezoekt, kijkt Fleur niet alleen naar hun gezondheid, maar ook naar hun wensen. ‘Wil iemand zo lang mogelijk thuis blijven wonen, dan kijk ik wat hiervoor nodig is. Ik werk samen met verschillende zorgverleners, maar ik weet ook bij wie ik terechtkan in het sociaal domein. Als specialist ouderengeneeskunde heb je een goed beeld van wat er in de wijk allemaal mogelijk is.’

Hoe gebruik je de handreiking ‘Kwetsbare ouderen thuis’ in je dagelijkse werk?

‘De handreiking zit in mijn achterhoofd. Hoe ik samenwerk met wijkverpleegkundigen en huisartsenpraktijken, maar ook met collega’s uit het sociaal domein, komt grotendeels overeen met het stappenplan dat in de handreiking staat. We brengen uitgebreid in kaart wat er speelt bij ouderen in een kwetsbare positie en we houden ook regelmatig een multidisciplinair overleg (MDO) om hen te bespreken. Verder weten we van elkaar wie wat doet en maken we ook wel een soort plan, al zijn dat meer mondelinge afspraken. Het komt ook voor dat de samenwerking tussen de domeinen in een wijk nog niet lekker loopt, bijvoorbeeld omdat het MDO nog niet regelmatig plaatsvindt. In zulke situaties biedt de handreiking houvast: je ziet hoe de samenwerking georganiseerd zou moeten zijn.’

Waarom is domeinoverstijgend samenwerken zo belangrijk, vooral rondom ouderen in een kwetsbare positie thuis?

‘Domeinoversteigend samenwerken is belangrijk omdat veel uitdagingen waarmee ouderen thuis te maken hebben niet alleen medisch, maar ook sociaal van aard zijn. Door over domeinen heen samen te werken, kunnen problemen eerder worden gesignaleerd en beter worden aangepakt. Als een oudere in een kwetsbare positie vaak somber is, kan dat misschien komen door eenzaamheid. In zo’n geval helpt het soms meer om iemand weer in contact te brengen met anderen of te activeren, dan om alleen naar een medische behandeling te kijken. Ik merk tijdens de MDO’s dat collega’s uit het sociaal domein vaak mogelijkheden zien waar zorgprofessionals niet direct aan denken. Ze komen regelmatig met verrassende oplossingen. Tegelijkertijd kan de wijkverpleegkundige zich daardoor richten op de medische zorg die nodig is. Samen zorgt dat voor betere ondersteuning van de oudere.’

Kun je een praktijkvoorbeeld geven van een goede samenwerking tussen verschillende domeinen?

‘Een mevrouw met COPD was snel benauwd en hierdoor ook vaak angstig. Ze sliep minder goed waardoor ze overdag moe was en op de bank lag te slapen. Het gevolg was dat mevrouw lichamelijk zo verzwakt was dat zij haar huis niet meer uit kwam en zich steeds eenzamer voelde. We hebben met verschillende disciplines een plan gemaakt om mevrouw weer te activeren. Met een fysiotherapeut heeft zij aan haar conditie gewerkt. Via het sociaal domein is een maatje ingezet. Die kwam regelmatig een praatje met mevrouw maken en nam haar in de rolstoel mee naar het winkelcentrum. We hebben ook de kinderen gevraagd wat zij hierin konden betekenen. Zij hebben een tablet voor haar aangeschaft waardoor zij met haar kleinkinderen kon videobellen.’

Welk resultaat heeft de aanpak gehad?

‘Omdat de fysiotherapeut en het maatje overdag langskwamen, moest mevrouw wel wakker zijn. Hierdoor kreeg zij uiteindelijk haar dag-nachtritme een beetje terug. Uiteindelijk is mevrouw zelf weer naar het winkelcentrum gegaan. Ze was een stuk minder angstig, omdat ze wist dat zij fysiek weer actief kon zijn. Hierdoor is de druk op de huisarts ook afgenomen. Ik ben zelf een paar keer bij mevrouw langsgegaan om te kijken hoe het ging, maar de POH heeft steeds de regie gehouden. Uiteindelijk leidde dat tot een mooi resultaat.’

Wat is ervoor nodig om domeinen meer te laten samenwerken?

‘Om domeinen meer te laten samenwerken zou het delen van informatie eenvoudiger moeten zijn. Als iemand van het sociaal domein bij een MDO aanwezig is, mogen er geen medische gegevens worden gedeeld, tenzij we expliciet toestemming hebben gevraagd aan de patiënt. Terwijl we juist bij elkaar zitten om een patiënt goed te kunnen bespreken. Medische informatie kan ook voor een welzijnswerker heel belangrijk zijn. Als een oudere niet meer uit bed wil komen, kan dat bijvoorbeeld een medische oorzaak hebben. Het beste zou zijn als alle domeinen in één dossier konden werken, maar dat is op dit moment niet mogelijk.’

‘Daarnaast zou het mooi zijn als de zorgverzekeraars de tijd die je aan een MDO besteedt vergoeden. Veel deelnemers moeten daar nu onbetaald aan tafel zitten. Het ontbreken van een vergoeding kan een reden zijn om niet naar het overleg te gaan. Terwijl de MDO’s juist heel veel informatie opleveren en de onderlinge samenwerking bevorderen.’

Welke tip heb je voor andere professionals die met ouderen in een kwetsbare positie werken?

‘Mijn tip: neem een kijkje in elkaars keuken. Ik werk samen met 10 huisartsenpraktijken en ze werken allemaal op hun eigen manier. Als een POH ergens tegenaan loopt in zijn praktijk, breng ik hem vaak in contact met een andere praktijk die daar al een oplossing voor heeft bedacht. Gelukkig organiseren sommige huisartsenpraktijken in mijn werkgebied intervisiebijeenkomsten voor POH’s. Daar kunnen zij veel van elkaar leren. Dat is belangrijk, want de POH heeft een centrale rol in de zorg voor ouderen in een kwetsbare positie thuis. Dus zoek elkaar op en leer van elkaar.’