Praktijkprikkel: doseerfout bij wisselen insuline
Gepubliceerd op: 17-02-2026
Een aantal insulines is in verschillende sterktes beschikbaar. Dit kan tot verwarring leiden als patiënten wisselen van sterkte. Waar moet je op letten? Je leest het in deze Praktijkprikkel van VMI (Voorkomen Medicatie-Incidenten), onderdeel van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik. In de Praktijkprikkels brengen zij echt gebeurde casussen onder de aandacht.
Melding bij VMI
- Een patiënt heeft met spoed insuline degludec (Tresiba) nodig. De apotheek heeft alleen pennen met 100 IE/ml beschikbaar, terwijl mevrouw 200 IE/ml gewend is. Bij het afleveren krijgt mevrouw als instructie om het dubbele aantal eenheden te spuiten.
- Op de toedienlijst staat dat patiënt 75 IE insuline degludec 200 IE/ml moet krijgen. Er is alleen een pen met 100 IE/ml aanwezig. Per ongeluk dient de verpleegkundige 150 IE toe.
Deze situatie kan ook bij jou voorkomen
In deze Praktijkprikkel gaat het over patiënten. Maar ook in de wijkverpleging en het verpleeghuis kunnen cliënten of bewoners gebruikmaken van insulinepennen.
Aanbevelingen
Voor verpleegkundigen
- Ga af op het aantal eenheden in het doseervenster wanneer je insulinepennen gebruikt.
Voor apothekers en apothekersassistenten
- Instrueer de patiënt om af te gaan op het aantal eenheden in het doseervenster bij het omzetten van insulines naar een andere sterkte.
Toelichting op de aanbeveling
Een aantal insulines is in meerdere sterktes verkrijgbaar. Dit kan tot verwarring leiden wanneer patiënten wisselen van sterkte. De pennen zijn echter zo ontworpen dat het aantal eenheden insuline dat de patiënt gaat injecteren in het doseervenster staat. Patiënten kunnen dus gewoon het aantal eenheden dat ze gewend zijn spuiten.
Gebruikt een patiënt veel insuline? Dan is bij de lage sterkte het injectievolume misschien te groot. De patiënt moet in dat geval het aantal eenheden verdelen over twee injecties.
In december 2024 kreeg VMI een vergelijkbare melding over het product Humalog. De volgende
insulines zijn in meerdere sterktes verkrijgbaar:
- insuline degludec (Tresiba) 100 en 200 IE/ml
- insuline lispro (Humalog, Lyumjev) 100 en 200 IE/ml
Bij al deze pennen staat het aantal eenheden dat geïnjecteerd gaat worden in het doseervenster. Een correctie voor een gewijzigde sterkte is dus niet nodig.
Ook insuline glargine is in twee sterktes verkrijgbaar, maar hierbij verschillen de merknamen. Abasaglar en Lantus bevatten 100 IE/ml, Toujeo bevat 300 IE/ml. Bij het overstappen van sterkte bij insuline glargine is het wel nodig om de dosering aan te passen volgens het Farmacotherapeutisch Kompas. Bij overstappen van 100 IE/ml naar 300 IE/ml kan een verhoging van het aantal eenheden met 10 - 18% nodig zijn voor een vergelijkbaar effect. Bij overstappen van 300 IE/ml naar 100 IE/ml moet het aantal eenheden met 20% worden verlaagd om hypoglykemieën te voorkomen. De eerste weken na het overstappen is nauwkeurige controle van de bloedglucosespiegel noodzakelijk.
Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI)
VMI is hét landelijk meldpunt voor medicatie-incidenten. Zowel zorgorganisaties als individuele zorgverleners kunnen medicatie-incidenten melden. VMI verzamelt en analyseert deze meldingen. De risico’s die VMI signaleert worden teruggegeven aan zorgverleners. Dit gebeurt onder andere via Praktijkprikkels. Wil jij zelf een melding maken? Dat kan via de website van VMI.