In leerboeken en in de media lezen en horen we vaak de term verward gedrag. Wat daar precies onder wordt verstaan is meestal niet duidelijk. Vaak gaat het over gedrag dat anderen niet begrijpen en dat tot een of andere vorm van overlast leidt. Op internet vind je veel video’s van mensen die ‘in de war’ zijn, en anderen lastigvallen, soms verbaal, soms fysiek.
Er is daarnaast ook een grote groep die niemand lastigvalt, maar die we, als we goed kijken en luisteren, wel verward kunnen noemen. Het gaat dan om een andere manier van denken en uiten dan we gewend zijn. Dit hoeft voor de persoon zelf of voor de omgeving niet tot ongewenste situaties te leiden. In die gevallen is het de vraag of verandering wel wenselijk is.
In andere gevallen is tussenkomst wel wenselijk, bijvoorbeeld als mensen er duidelijk onder gebukt gaan, of als anderen er erg veel last van hebben. Dan heb je een duidelijke omschrijving nodig van de begrippen ‘verward’ en ‘onbegrepen’. In dit hoofdstuk werken we daarom deze begrippen verder uit. Eerst laten we de omvang van het probleem zien, voor zover dit natuurlijk als problematisch wordt ervaren.
Omvang groeit
Het gerapporteerde aantal verwarde mensen op straat stijgt de laatste jaren flink: van 40.000 in 2011 naar 60.000 in 2015, en naar 74.875 in 2016. In de eerste helft van 2017 ontving de politie al 41.082 meldingen van verwarde mensen op straat. Bekijk deze cijfers in dit artikel.
Deze groei is niet zomaar te verklaren. Is er een verband tussen afbouw van intramurale mogelijkheden in de ggz-setting en een toename van verwarde mensen op straat? Volgens onderzoek uit 2016 niet (Koekkoek B., Verward in Nederland, Lannoo bv, Tielt 2016). Toch zouden we hier waarschijnlijk wel een verband zien als we dit onderzoek nu (2018) opnieuw zouden doen, omdat de extramuralisering inmiddels verder is doorgevoerd.
Anderen zien als oorzaak van deze stijging dat we mensen die anders zijn steeds minder goed als zodanig kunnen accepteren (Verward en onbegrepen, advies klankbordgroep personen met verward gedrag, gemeente Amsterdam, juli 2018). Wat hier zeker een rol speelt is dat dementie steeds vaker voorkomt. De verwachting is dat deze stijging de komende jaren fors toeneemt.
Problemen signaleren
Het Leger des Heils ziet steeds meer geweldsincidenten binnen hun – laagdrempelige – opvang. Uit hun onderzoek blijkt dat een stijgende groep uitbehandelde psychiatrische patiënten zich op straat begeeft en een beroep doet op de laagdrempelige daklozenopvang (Everdingen C. van, Verwarde mensen op straat, een beeldvormend onderzoek onder dak- en thuislozen in de laagdrempelige opvang in twee grote steden, in opdracht van het Leger des Heils, november 2015). Dit is een nieuwe groep dak- en thuislozen waarvan 94% een psychiatrische stoornis en/of een verstandelijke beperking heeft. Het sociale steunsysteem is zwak of niet aanwezig. We zien dat te weinig onderkenning van onderliggende problematiek en te late of geen signalering door zorgverleners in combinatie met de multi-problematiek kan leiden tot veiligheidsrisico’s op straat. De oorzaak van de stijging zoeken de onderzoekers niet zozeer in de extramuralisering, maar in onvoldoende signaleren van problematiek en daar niet passend op reageren. De keten moet en kan dus beter functioneren.
Mix van factoren
Wat verder opvalt is dat het aantal geregistreerde psychische stoornissen al jaren stabiel is, ondanks dat er steeds meer verwarde personen zijn en het aantal zelfmoorden stijgt, net als dakloosheid, arbeidsongeschiktheid, medicijngebruik en problematische schulden (Verward in Nederland, B Koekkoek, Lannoo, Tielt, 2016). Het lijkt dus alsof deze zaken los van elkaar staan, terwijl algemeen wordt aangenomen dat ze juist veel met elkaar te maken hebben. Om nog maar te zwijgen van de vraag of sprake is van oorzaak en gevolg. Om dit beter te kunnen begrijpen is het belangrijk in te zien dat verwardheid vaak een symptoom is van een achterliggend probleem of ziektebeeld. Andersom: psychische stoornissen zijn complexe problemen omdat ze vaak een mix zijn van genetische en omgevingsfactoren (Verward in Nederland, B Koekkoek, Lannoo, Tielt, 2016), die zich nogal eens uiten in verward gedrag.
Verwardheid kan dus veel verschillende oorzaken hebben en vraagt om verschillende benaderingen. Een interessante benaderingswijze bij de hulp aan verwarde personen is dat we minder de oorzaak van de problematiek in de psychische stoornis of in het karakter van iemand zoeken (individuele oorzaken), maar dat we veel meer de omgevingsfactoren betrekken: de situatie waarin iemand leeft en de (meer structurele) sociale omstandigheden. Dit past ook meer bij de voorgestelde integrale benadering, waarover je leest in hoofdstuk 3.
Geen one-size-fits-all
In het boek ‘Verwarde mensen in Nederland’ (2016) benoemt Koekkoek een aantal denkfouten die laten zien hoe complex de problematiek is. Bijvoorbeeld dat de gebruikelijke benaderingswijzen niet genoeg rekening houden met de grote diversiteit van verwarde mensen, wat een begrip is voor een grote groep mensen met verschillende problemen. De term ‘verwarde mensen’ is vanuit de politie gezien misschien begrijpelijk, maar vanuit zorgverleningsperspectief is het duidelijk dat je een verward persoon met dementie niet op dezelfde manier moet behandelen als iemand met een verstandelijke beperking of met verslavingsproblemen. Verwarde personen vragen ieder als individu om een persoonlijke behandeling omdat ze uniek zijn. De omstandigheden bepalen dat:
- Hoe zit iemand in elkaar? Hoe is zijn sociale structuur?
- Is er een netwerk? Heeft hij dichtbij mogelijkheden om op te leunen?
- Staat iemand open voor hulp?
- Welke aandoeningen zijn er, zowel medisch als verpleegkundig en zijn die ooit onderbouwd vastgesteld?
- Is er vermogen van het individu om te leren, te vertrouwen en aan te passen? Oftewel: heeft hij behandelpotentieel?
Je ziet aan deze vragen dat een brede, integrale aanpak nodig is. De antwoorden geven richting aan zowel de benadering als behandeling. Zij bepalen ook wat wel en niet haalbaar is in de hulpverlening. En ze maken duidelijk dat geen enkele verwarde persoon hetzelfde is en dat er dus ook geen kant en klare, one-size-fits-all-oplossing is.
Verwardheid
Uit voorgaande is duidelijk dat er geen eenduidigheid bestaat over de begrippen die in deze kennisbundel centraal staan: verwardheid en/of onbegrepen gedrag. Hieronder worden deze verder uitgewerkt, te beginnen vanuit verpleegkundig perspectief. Het meest wetenschappelijk onderbouwde instrument daarvoor is de Nanda International, Verpleegkundige diagnoses en classificaties 2015 – 2017, BSL, Houten 2017, een internationale classificatie van verpleegkundige diagnoses. Nanda-I bevat probleemdefinities en de oorzaken die hierbij een rol kunnen spelen. Bovendien beschrijft het de signs & symptoms van deze problemen. Nanda-I kent alleen het begrip verwardheid, het begrip onbegrepen gedrag komt niet voor in deze classificatie.
In de Nanda-I zijn een aantal verpleegkundige diagnoses opgenomen over verwardheid:
- Acute verwardheid. Nanda-I omschrijft dit als het abrupt optreden van reversibele stoornissen in het bewustzijnsniveau, de aandacht, de cognitie en de waarneming, die zich in korte tijd ontwikkelen.
- Risico op acute verwardheid. Dit heet in de Nanda-I kwetsbaarheid voor een abrupt optreden van reversibele stoornissen in het bewustzijnsniveau, de aandacht, de cognitie en de waarneming, die zich in korte tijd ontwikkelen, met mogelijke schade voor de gezondheid.
- Chronische verwardheid staat in Nanda-I gedefinieerd als een irreversibele, langdurige en/of progressieve achteruitgang van intellect en persoonlijkheid die wordt gekenmerkt door een verminderd vermogen tot interpretatie van omgevingsprikkels en intellectuele gedachtegang, en die tot uiting komt in stoornissen in het geheugen, de oriëntatie en het gedrag.
Een belangrijk verschil tussen deze diagnoses is het al dan niet reversibel zijn van het probleem. Mooi is dat de Nanda-classificatie niet alleen problemen beschrijft, maar ook bijbehorende symptomen en oorzaken geeft, handvatten voor de benadering en de behandelbaarheid. Diagnostiek is dan ook veel meer dan alleen het beschrijven (classificeren) van problemen. Klinisch redeneren betekent dat je niet alleen een juiste verpleegkundige diagnose stelt, maar dat je ook inzicht krijgt in de context van de mens met dit probleem.
Bij het nadenken over de te behalen zorgresultaten, is ook het gebruik van de NOC (Nursing Outcome Classification) heel bruikbaar. Uitgaande van de Nanda-diagnoses nodigt de NOC je uit om in te schatten of er elementen zijn in de diagnostiek die je kunt beïnvloeden. Je lost de stoornis daardoor niet altijd op, maar iemand kan misschien wel aanpassingen doen in leefstijl, of in het omgaan met sociale ondersteuning uit het netwerk van de cliënt (Verpleegkundige zorgresultaten, S. Moorhead, M. Johnson en E. Swanson, BSL, Houten 2017).
Een andere definitie van verwardheid vind je in de benadering van het door de ministeries van VWS, V&J en VNG ingestelde Schakelteam Personen met Verward Gedrag: ‘Personen met verward gedrag zijn mensen die grip op hun leven (dreigen te) verliezen, waardoor het risico aanwezig is dat zij zichzelf of anderen schade berokkenen’(Schakelteam Personen met verward gedrag (2018). Weerbarstige werkelijkheid. Den Haag: Schakelteam Personen met verward gedrag).
Abraham en Nauta (Abraham M. & Nauta, O. (2014). Politie en ‘verwarde personen’. Onderzoek naar optreden van de politie in relatie tot personen met verward gedrag. Den Haag: WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie) geven de volgende definitie: ‘Eenieder die vanwege zijn al dan niet tijdelijk verstoorde oordeelsvermogen gedrag vertoont waarmee hij zichzelf of enig ander in gevaar brengt en/of een bedreiging vormt voor de openbare orde en veiligheid.’
Wat je ziet is dat de definities van het schakelteam en de politie uitgaan van een homogene groep, waarbij vooral de overlast centraal staat. Bij verpleegkundigen gaat het meer om behandelmogelijkheden en dat verklaart ook de aandacht voor de oorzaken. Juist omdat de oorzaken zo divers zijn, moeten die boven tafel komen om de juiste keuzes te kunnen maken.
In het tijdschrift voor psychiatrie gaat het essay 'Expertise van de ggz in de frontlinie bij de zorg voor personen met verward gedrag ofwel met acute (zorg)nood', in op het begrip ‘verwarde personen’, de vermeende toename en de rol van de ggz hierbij. De schrijvers concluderen dat personen met verward gedrag een verzamelterm voor mensen met een acute (zorg)nood en met onaangepast gedrag in de openbare ruimte is. Zij vormen een deel van de oggz-doelgroep die al langer onder diverse namen bestond. Mensen in acute (zorg)nood zijn van alle tijden. Dit vergt een structureel aanbod van integrale bemoeizorg met sociale en medische (ggz-)expertise, die zorgt voor vroegtijdige signalering, diagnostiek en behandeling/begeleiding, waardoor mensen die door de mazen van de zorg vallen niet aan hun lot zijn overgelaten.
Verward of onbegrepen?
Het begrip verwardheid is niet onomstreden. Veel mensen vinden de term onbegrepen gedrag beter, omdat daar de nadruk niet op de persoon zelf ligt, zoals bij verwardheid, maar meer op de omgeving. Daarnaast is er nog een verschil. Bij verwardheid is meestal een behandeling nodig, terwijl dat zeker niet hoeft bij een groot deel van mensen met onbegrepen gedrag. Bekijk een ggz-college over dit onderwerp.
In deze kennisbundel gebruiken we beide begrippen overigens door elkaar.
Een mooie adviesbundel over (omgaan met) verward gedrag werd samengesteld door de klankbordgroep personen met verward gedrag (Amsterdam).
