- Bekijk of het (ziekenhuis)apotheekinformatiesysteem een waarschuwingsmelding geeft bij colchicine en andere geneesmiddelen met gezondheidsrisico’s bij het bewerken of uitvullen. Zo nee, bekijk dan de instellingen en neem indien nodig contact op met de softwareleverancier.
- Zorg ervoor dat de waarschuwingsmeldingen duidelijk vermeld staan op de toedienlijsten bij geneesmiddelen met gezondheidsrisico’s, zodat de zorgprofessional deze herkent en ernaar kan handelen.
- Vermeld het op de toedienlijst als een geneesmiddel in de stripverpakking in de medicijnrol zit.
- Realiseer je dat patiënten die geneesmiddelen gebruiken die in de stripverpakking zijn verpakt in de medicijnrol, voldoende uitleg nodig hebben over het juiste gebruik van de medicatie.
Praktijkprikkel: geneesmiddelen in stripverpakking in de medicijnrol
Gepubliceerd op: 20-10-2025
Veel geneesmiddelen zijn verpakt in stripverpakkingen. Het per ongeluk innemen van een geneesmiddel mét stripverpakking kan ernstige gevolgen hebben. Lees hoe je dit kunt voorkomen in deze praktijkprikkel van VMI, onderdeel van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik. In de praktijkprikkels brengen zij echt gebeurde casussen onder de aandacht.
Melding bij VMI
Een patiënt, opgenomen in het ziekenhuis, krijgt van de verpleegkundige zijn medicatiezakje met de in te nemen medicatie. Het uit het zakje halen en innemen van de medicatie doet hij vervolgens zelfstandig. In het medicatiezakje zit, onder andere, een colchicinetablet 0,5 mg die nog verpakt is in de stripverpakking. Op het medicatiezakje staat in kleine letters vermeld dat de colchicinetablet nog in de stripverpakking zit. De verpleegkundige heeft dit niet gezien en heeft de patiënt niet verteld dat hij de colchicinetablet nog uit de stripverpakking moet drukken. Hij heeft dit ook niet opgemerkt en heeft de colchicinetablet met stripverpakking ingenomen. Enige tijd na het innemen van de tablet klaagt de patiënt over slikklachten en pijn in de keel en slokdarm. Daarnaast meldt hij dat het innemen van de colchicinetablet moeilijk ging. Hierdoor wordt de link gelegd met het innemen van de colchicinetablet mét stripverpakking. Het verdere verloop is onbekend bij VMI.
Deze situatie kan ook bij jou voorkomen
In deze praktijkprikkel gaat het over een situatie in het ziekenhuis. Maar ook in de wijkverpleging en het verpleeghuis maken cliënten en bewoners gebruik van medicatie in stripverpakking.
Aanbevelingen
Voor zorgprofessionals die geneesmiddelen toedienen
- Staat er op de toedienlijst een waarschuwingsmelding over een geneesmiddel? Neem dan de juiste maatregelen om jezelf en de omgeving te beschermen. Realiseer je verder dat deze geneesmiddelen mogelijk in een stripverpakking in de medicijnrol zitten.
- Controleer of er geneesmiddelen in een stripverpakking zitten voordat je een medicatiezakje overhandigt aan de patiënt. Is dat het geval, instrueer de patiënt dat die de geneesmiddelen voor inname uit de stripverpakking drukt.
Vermeld duidelijk op het zakje dat een geneesmiddel in een stripverpakking in de medicijnrol verpakt zit.
Toelichting op de aanbeveling
Het bewerken of uitvullen van colchicine heeft gezondheidsrisico’s. Om de kans hierop te verminderen kunnen colchicinetabletten in een stripverpakking in een medicijnrol worden verpakt. Het is wenselijk dat de zorgprofessional die deze geneesmiddelen aanreikt of toedient op de hoogte is van deze gezondheidsrisico’s en de mogelijk nog aanwezige stripverpakking.
Voor de patiënt is het vooral belangrijk om te weten dat een tablet in de stripverpakking in de medicijnrol is verpakt. Er moet daarom een duidelijke waarschuwing op de toedienlijst staan dat colchicine gezondheidsrisico’s geeft voor de zorgprofessional die de medicatie toedient. Verder moet op het medicatiezakje staan dat de colchicine in een stripverpakking zit. In dit geval ontbrak op de toedienlijst een waarschuwingsmelding. Op het medicatiezakje stond slechts klein vermeld dat de colchicine in een stripverpakking zat. In een ander ziekenhuis met hetzelfde automatiseringssysteem (HiX) stond wel een waarschuwing op de toedienlijst bij colchicine. De reden waarom de waarschuwingsmelding in het ziekenhuis waar het incident plaatsvond niet verscheen, is onbekend.
Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI)
VMI is hét landelijk meldpunt voor medicatie-incidenten. Zowel zorgorganisaties als individuele zorgverleners kunnen medicatie-incidenten melden. VMI verzamelt en analyseert deze meldingen. De risico’s die VMI signaleert worden teruggegeven aan zorgverleners. Dit gebeurt onder andere via Praktijkprikkels. Wil jij zelf een melding maken? Dat kan via de website van VMI.