Zorg voor Beter gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren.
Ik ga akkoord met het plaatsen van cookies (inclusief tracking cookies).
Niet akkoord en lees meer
Home Nieuws Nieuws Meeste calamiteiten in verpleeghuis zijn val- en tilincidenten

Valpreventie

Meeste calamiteiten in verpleeghuis zijn val- en tilincidenten // 29/01/2018

Meer dan de helft van de bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gemelde calamiteiten in de verpleeghuiszorg en de thuiszorg zijn val- of tilincidenten. Daarnaast komen meldingen over medicatieveiligheid en slik- en stikincidenten relatief vaak voor. Dat blijkt uit het IGJ-rapport 'In openheid leren van meldingen 2016-2017'.

Vallen komt relatief veel voor bij ouderen. Het is aan de zorgaanbieder om de risico’s op een val bij al zijn cliënten te herkennen en te verkleinen. In haar rapport signaleert de inspectie dat werkafspraken om het risico op vallen te verminderen, niet altijd worden nagekomen.

Een van de redenen is dat zorgverleners de cliëntdossiers niet goed lezen. Ze hebben er door lage bezetting geen tijd voor, maar, zo signaleert IGJ, sommige zorgverleners zijn ook 'niet gewend om dossiers frequent te lezen'. Een andere reden is de inzet van uitzendkrachten die soms 'minder ervaring of kennis hebben over de te verrichten handelingen'. Daarnaast wijst de inspectie op de complexer wordende zorgvraag. Hoe complexer de zorgvraag, hoe kwetsbaarder de cliënten. Dat vraagt volgens de inspectie om de juiste deskundigheid met de juiste personele inzet'. Als dat niet gebeurt, levert dat risico’s op.

Medicatieveiligheid en overdracht blijft aandachtspunt

Ongeveer 9 procent van de meldingen in de eerste helft van 2017 ging over incidenten met geneesmiddelen. Medicatieveiligheid en -overdracht blijft een belangrijk punt van aandacht om risico’s op calamiteiten te verminderen. De inspectie wijst op een aantal zaken die opvielen in de meldingen:

  • Het toedienen van medicijnen vraagt grote zorgvuldigheid van de zorgverlener. Calamiteiten ontstaan bijvoorbeeld doordat een cliënt een verkeerd medicijn krijgt. Dat kan gebeuren wanneer een zorgverlener wordt gestoord vlak voor het toedienen van de medicatie. De inspectie ziet ook fouten ontstaan door slordige metingen zoals het bepalen van de bloedsuikerwaarde. Dat kan leiden tot verkeerde doseringen. 
  • Informatieoverdracht blijft een belangrijk punt van aandacht. De inspectie geeft in haar rapport het voorbeeld van antistollingsmedicijnen, waarvan de dosering wordt aangepast op basis van bloedonderzoek door de Trombosedienst. 'Dit is een kwetsbaar proces, waar fouten grote gevolgen kunnen hebben.' Een ander voorbeeld is het niet doorvoeren van wijzigingen door de apotheek als het ziekenhuis de medicatie van een cliënt heeft stopgezet.
  • Bij het gebruik van morfine- of dormicumpompen kan het nodige misgaan. Dit omdat de pompen lastig te bedienen zijn, er verschillende soorten pompen worden gebruikt en zorgmedewerkers soms onvoldoende geschoold worden in het gebruik van de pompen. Dubbele controle bij het instellen van de pompen wordt soms overgeslagen, waardoor een verwisseling van bijvoorbeeld milligrammen en milliliters onopgemerkt blijft.

In totaal werden er in 2016 584 verplichte meldingen gedaan door zorgaanbieders in de verpleeghuiszorg en thuiszorg. Daarvan waren er 500 over calamiteiten. In de eerste 6 maanden van 2017 zijn er 281 verplichte meldingen geweest, 207 keer ging dat over een calamiteit. Naast val- en tilincidenten, incidenten met medicatieveiligheid, waren er de nodige meldingen over slik- en stikincidenten (plus minus 5 procent) en ongelukken met dagelijkse zorg (ook 5 procent).

IGJ  benadrukt in zijn rapport dat het bespreken van meldingen een belangrijk hulpmiddel is om te leren van fouten en zo tot betere zorg te komen. De inspectie pleit voor een open cultuur in zorgorganisaties, waarin medewerkers calamiteiten durven te melden.

Verplichte meldingen

Zorgaanbieders zijn wettelijk verplicht om ernstige incidenten bij de inspectie te melden. Als er sprake is van een calamiteit moet dat binnen drie werkdagen worden gemeld. In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) staat: ‘Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”. Voor een zorgaanbieder is niet altijd duidelijk of een incident een calamiteit is. Bij de in het rapport opgenomen cijfers over valincidenten en slik- en stikincidenten zijn zowel calamiteiten als incidenten meegenomen.

Download het rapport 'In openheid leren van meldingen 2016-2017' (pdf)

Lees meer op Zorg voor Beter

JOUW REACTIE
Wil je een link invoegen in de tekst? Zet de link tussen vierkante haken: [www.zorgvoorbeter.nl]





Op de hoogte blijven?

Meld je aan voor de gratis wekelijkse nieuwsbrief.

Bekijk nieuwsbrieven

Meer over Valpreventie