Zorgvoorbeter.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

www.zorgvoorbeter.nl

Thema: Medicatieveiligheid

Cijfers en inspectie

In 2013 belanden bijna 49.000 65-plussers in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. (Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid, van Erasmus MC, NIVEL, Radboud UMC en PHARMO, 2017) In 2008 waren dat er nog 39.000. Die toename heeft vooral te maken met vergrijzing: er zijn meer ouderen die veel geneesmiddelen gebruiken en relatief kwetsbaar zijn. Ongeveer de helft (48 procent) kan voorkomen worden. De meeste mensen herstellen tijdens een ziekenhuisopnames. Er zijn echter ook mensen die overlijden. Schattingen over hoeveel mensen dat zijn, variëren. Onderzoek van NIVEL (2013) gaat uit van 970 vermijdbare doden in 2012. Dat zijn er meer dan het aantal mensen die in het verkeer omkomen (de laatste jaren rond de 600).

Medicatieveiligheid: belangrijkste onderwerp voor inspectie

Voor de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) blijft medicatieveiligheid een zeer belangrijk aandachtspunt. Dat staat bijvoorbeeld in het Werkplan van de IGZ voor 2017 (pdf). Ook het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (pdf) dat in januari 2017 werd gepubliceerd, zal er aan bijdragen dat IGZ veel aandacht aan dit onderwerp blijft schenken.

Rapport 'Veilig voorschrijven moet beter' 

In januari 2017 publiceerde IGZ het rapport Veilig voorschrijven moet beter (pdf, 87 pag.). Daarin staan de resultaten van het zorgbrede toezicht op de vier voorwaarden voor veilig voorschrijven:

  • gebruik maken van elektronisch voorschrijven
  • medicatieoverdracht
  • medicatiebeoordeling
  • verantwoordelijkheidsverdeling

Een goede overdracht van de medicatiegegevens van een patiënt van de ene zorgverlener naar andere blijkt de zwakste schakel, aldus het rapport. IGZ waarschuwt voor ‘blind vertrouwen op het actuele medicatieoverzicht, want dit kan onvolledig zijn. Ook is het niet zeker of de patiënt daadwerkelijk alles zo gebruikt.’ IGZ vraagt vooral oplettendheid van zorgverleners. Denk bij overdracht aan wat de volgende zorgverlener moet weten.

Het deelonderzoek van dat zich specifiek op de verpleeghuiszorg richtte, is eind 2015-begin 2016 uitgevoerd bij 48 intramurale (verpleeg)zorginstellingen die behoren tot de groep van 150 instellingen met een verhoogd risico. Dit deelonderzoek is dus niet representatief voor de hele sector. Wel laat het zien dat er nog steeds instellingen zijn die niet voldoen aan de veldnormen voor Veilig Voorschrijven. Opvallend was dat bij 30 procent van de onderzochte instellingen  een actueel medicatieoverzicht met een actuele deellijst ontbrak in de loop van een opname. Dit is essentieel voor een goede overdracht.

Rapport 'Leren van medicatiefouten'

IGZ analyseerde 1.060 meldingen van calamiteiten met medicijnen van verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties en trok conclusies in het rapport In openheid leren van medicatiefouten (pdf, 11 pag.). Calamiteiten ontstaan meestal door menselijke vergissingen. Medewerkers lazen het etiket van een geneesmiddel niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte. De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet bij welke medicijnen ze alles door een collega moest laten controleren. Of een medewerker moest de medicijnen uitdelen terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid. Andere oorzaken die minder voorkwamen waren technische oorzaken, bijvoorbeeld een infuuspomp die stuk was. Vaak ontstaan calamiteiten door een combinatie van oorzaken. Het rapport laat ook zien hoe organisaties reageren op een calamiteit.

Minister Schippers van VWS schreef op 16 januari 2017 een brief aan de Tweede Kamer over beide rapporten.

Eerdere rapporten

Lees meer

Wil je hierop reageren?

Jouw reactie

Wil je een link invoegen in de tekst? Zet deze tussen []. Voorbeeld: [www.zorgvoorbeter.nl] of [http://www.zorgvoorbeter.nl]. Velden met een (*) zijn verplicht.

Reacties

  • Gerda van Brummelen [adviseur, V&VN, Utrecht] 17-01-17

    beste Jeffrey,

    Het eerste wat je je af moet vragen is; is hier een onwenselijke situatie voor de cliënt en wat zijn daar de gevolgen van?

    Je vult een mic melding in als je medicatie vind die niet is toegediend

    Daarna is inderdaad de vraag wie is hiervoor verantwoordelijk en maak je dit bespreekbaar in je team.

    Je leidinggevende zal bekijken wat passende maatregelen zijn om herhaling te voorkomen, kijken naar de processen e.d.

    Is het een fout van een medewerker die mal meerdere malen is voorgekomen dan moet er lijkt mij een goed gesprek volgen of iemand de verantwoordelijkheid voor medicatie wel kan dragen. Blijkt dat dit niet zo is wat zijn dan de gevolgen voor de medewerker.

  • Jeffrey Nagelhout [Persoonlijk begeleider, 's Heerenloo] 11-01-17

    Goeiedag,

    Ik ben aan het onderzoeken wat het gevolg kan zijn van bijvoorbeeld medicatie rondslingerd in een kastje en nog niet gedeeld is naar de client.

    Bestaat dit uit een geld boete? of een waarschuwing?

    Ik hoor het graag.

    Groet,

    Jeffrey