“Medicatieveiligheid juist op de goede weg”
De Volkskrant berichtte onlangs dat er in 2005 20.000 medicatiefouten zijn gemaakt in verpleeghuizen. Reden voor paniek? Nee, zegt projectleider Marjolein van Vliet van het verbetertraject Medicatieveiligheid.
“Elke fout is er natuurlijk een te veel, maar het grote aantal gemelde incidenten in 2005 duidt juist op een grotere bewustwording”, aldus Van Vliet. “Ook zegt het aantal incidenten in een instelling niet alles over de kwaliteit van de zorg, omdat niet alle instellingen op dezelfde manier en even precies meten. En in die twee jaar tijd is er veel gebeurd op het gebied van kwaliteit in de langdurende zorg.”
Verbetertraject
Een daling van het aantal incidenten is een van de doelstellingen van het Verbetertraject Medicatieveiligheid. Vorige week werd al bekend dat het aantal incidenten met vijftig procent is gedaald op de dertien pilotafdelingen die hebben meegedaan aan de eerste ronde van het verbetertraject. Het liefst zou Van Vliet willen dat alle zorginstellingen meedoen aan het verbetertraject, maar dat is niet mogelijk.
Andere manieren
“Maar ook andere instellingen zijn al bezig om het aantal incidenten te verlagen. Een van de manieren om tot veiliger zorg te komen is door een- of tweemaal per jaar intensief te meten op bijvoorbeeld medicatie-incidenten, zodat ze een goed inzicht krijgen in hun zwakke punten en juist die kunnen verbeteren”, meent Van Vliet. “Daarnaast actualiseren steeds meer instellingen hun beleid. Regelmatig zijn medewerkers niet goed geschoold en niet bevoegd om medicijnen uit te delen. Instellingen kunnen hun eigen personeel scholen en zorgen voor genoeg medisch geschoold personeel. Borging van de kwaliteit, dat is het belangrijkste.”
Vraagtekens
Van Vliet zet vraagtekens bij de berichtgeving in de Volkskrant. “In 2005 heeft de Inspectie aan de instellingen gevraagd om heel uitgebreid alles te melden. Daardoor zijn er heel veel meldingen binnengekomen, waaronder vooral ook veel bijna-incidenten. Het is heel goed dat instellingen zo open zijn en het geeft ook een heel duidelijk inzicht in de punten van verbetering. In het verbetertraject doen we dit ook zo.” Veel meldingen van incidenten in een instelling wil volgens Van Vliet dan ook niet zeggen dat er meer gebeurt dan ergens anders. “Het hebben van veel incidentmeldingen zegt meer over de bereidheid te melden en over een veilige meldcultuur van de organisatie, dan over de kwaliteit van de zorg.”
Manier van registreren
Daarnaast zijn instellingen vrij om zelf te bepalen wat gemeld moet worden. “De meeste organisaties gebruiken daarvoor de formulieren van hun koepelorganisatie zoals ActiZ, maar dat is niet verplicht. Daarom is niet duidelijk wat wel en niet moet worden geregistreerd. Dat maakt een vergelijking tussen instellingen onmogelijk”, aldus Van Vliet. Voor de deelnemers aan het verbetertraject maakt het niet uit dat ze verschillend registeren. “Zolang ze zelf gedurende het traject maar op dezelfde manier blijven meten om het verschil tussen het aantal incidenten voor en na een verbeteractie te kunnen zien.”
Meer informatie
- Brief (12 december 2007) (doc, 86.5KB) van staatssecretaris Bussemaker aan de Tweede Kamer over de publicaties in de Volkskrant.