“Bijna-incidenten blijven vaak onopgemerkt, terwijl je er heel veel van kunt leren”
De doelstelling van Marjolein van Vliet is in eerste instantie realistisch. Het terugbrengen van medicatie-incidenten met 30% is het aanvankelijke doel van het verbetertraject Medicatieveiligheid. Bij het verbeteren van de zorg zijn realistische doelstellingen belangrijk voor de motivatie, is de mening van de Vilans-projectleider.
Poster met geeltjes
Van Vliet vertelt dat Vilans de nulmeting heeft vormgegeven in een poster. Een opsomming van mogelijke incidenten maakt het eenvoudig te bepalen wanneer men een geeltje met een korte beschrijving van een (bijna-)incident op de poster moet plakken. “De meetmethode die we gebruiken is veel simpeler dan het MIP-registratiesysteem.” De procedure en werkwijze bij MIP (Melding Incidenten Patiënten) heeft in de praktijk een hoge drempel. Dit systeem maakt dat men alleen echte incidenten meldt. Van Vliet: “Bijna-incidenten en kleinigheden blijven door MIP onopgemerkt. Daardoor krijg je eigenlijk een onvolledig beeld van de situatie. En van die bijna-incidenten kun je juist heel veel leren.”
Lage drempel voor meldingen
Van Vliet is verrast door de resultaten die de deelnemers nu al terugmelden. De nulmeting waarmee de deelnemende instellingen het verbeterproces starten, maakt direct verbeteren mogelijk. “Het vastleggen van incidenten wordt met de ‘geeltjes-meting’ erg toegankelijk. In vergelijking met de meldingen via MIP lijkt het probleem zelfs toe te nemen”, legt Van Vliet uit. “Maar dat komt omdat men ook de dingen die net niet fout gaan en normaal gesproken onopgemerkt blijven, nu wel vastlegt. De medicatieveiligheid is uiteindelijk groter als je precies weet waar problemen kunnen ontstaan en daarop inspeelt voor de fout wordt gemaakt.”
Direct effect: minder medicatiefouten
Door de nulmeting krijgen de projectleiders van de instellingen direct een beeld van de medicatieveiligheid in hun instelling. Van Vliet vertelt over een projectleider in een instelling die merkte dat er veel fout ging bij het ‘uitzetten’ van de medicatie. Van Vliet: “Toen hij ging kijken hoe dat kwam, bleek een onervaren nieuwe medewerker deze taak uit te voeren in de nachtdienst. Een gesprek met de betreffende medewerker en het inwerken van deze persoon, verbeterde de situatie direct.”
Meten verbetert medicatieveiligheid direct
Ander goed voorbeeld van een simpele oplossing is de instelling waar wijzigingen in de medicatie van cliënten voortdurend fout gingen. Dit werd gemeten en het aantal fouten verminderde sterk door voor die cliënten een formulier met een afwijkende kleur te gebruiken. Hierdoor is in een oogopslag duidelijk dat het om gewijzigde medicatie gaat. Van Vliet is overtuigd van het nut van de uitwisseling van informatie tussen de instellingen die deelnemen aan het verbetertraject. “Er zijn veel leermogelijkheden voor de sectoren onderling. Het is een eerste aanzet tot een betere uitwisseling van dit soort goede ideeën.”
Er start een derde ronde van het verbetertraject in januari 2008. De langdurende ggz wordt hiervoor uitdrukkelijk uitgenodigd, maar instellingen uit andere sectoren kunnen zich ook inschrijven.
