De feiten
Uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijk deel (5,6 procent) van de ongeplande opnames in het algemeen ziekenhuis gerelateerd is aan medicijngebruik. Uit onderzoek blijkt dat bijna de helft daarvan vermijdbaar is.
Wat is een medicatiefout?
De definitie voor medicatiefouten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg:
Elke fout in het proces van voorschrijven, afleveren of toedienen van geneesmiddelen ongeacht of hierbij schade is opgetreden (IGZ, 2004)
Aard van de fouten
De meeste fouten in ziekenhuizen zijn voorschrijffouten of toedienfouten. De medicatieopdrachten zijn onjuist of onvolledig of de medicatie wordt toegediend aan de verkeerde cliënt of er wordt een verkeerde dosering gegeven. De kans op fouten verschilt per medicijn en kan ook afhangen van de wijze van toediening en zelfs de dag van de week. Uit een rapportage van de IGZ (2004) blijkt dat er op maandag meer fouten worden gemaakt.
De situatie in de langdurende zorg
Er zijn weinig gegevens over medicatie-incidenten in de langdurende zorg. Uit rapportage van de IGZ komen de volgende verbeterpunten naar voren:
- Onvoldoende gegevensregistratie van medicatiefouten en bijna-fouten.
- Geen terugrapportage naar de melder.
- Meldingen hebben onvoldoende verbeteracties tot gevolg.
- Onderregistratie van medicijngebruik bij zowel het uitdelen als toedienen.
- Weinig toezicht op het gebruik van medicatie (vooral in de ggz)
- Er wordt onvoldoende gecontroleerd en geparafeerd bij het uitzetten en toedienen van medicijnen (IGZ 2004).
- Risico’s door het eigen beheer van medicijnen door cliënten.
- Een actueel (geneesmiddelen)beleid ontbreekt en ook medicatiereviews zijn niet algemeen gebruikelijk.
- Deskundigheidsbevordering van het personeel is onvoldoende of ontbreekt.
Hoog medicijngebruik
In verzorgingshuizen en de thuiszorg worden veel medicijnen gebruikt. Van alle voorgeschreven medicatie wordt maar liefst 80% gebruikt mensen van 65-jaar of ouder. Daarvan gebruikt 8 tot 22% van de thuiswonende ouderen en 40% van de verzorgingshuisbewoners vijf of meer medicijnen. Combinaties van medicijnen verhogen de kans op ongewenste interactie, bijwerkingen, therapie-ontrouw en valincidenten.