Innovatief project ggz: “Niet afschrijven, wel uitschrijven”
Hoe zorg je dat cliënten in de ggz niet te lang in de langdurende zorg blijven? En hoe houd je zorgmijdende cliënten juist ‘binnenboord?’. Ggz Noord-Holland Noord (NHN) bedacht daarvoor het project “Niet afschrijven… wel uitschrijven”. Projectleider Saskia van Duin verklaart het succes.
Binnen de ggz NHN leveren negen FACT-wijkteams intensieve zorg thuis om te voorkomen dat cliënten worden opgenomen. ACT-zorg staat voor Assertive Community Treatment en komt uit Amerika. “De F in het woord staat voor functie en is bedacht binnen de ggz NHN”, legt Van Duin uit. “De multidisciplinaire FACT-teams kijken heel scherp naar de zorgbehoefte van de cliënt. Ze schalen de zorg indien nodig op of bouwen juist af, maar de cliënten blijven binnen deze zorgvorm. De teams hadden echter geen protocollen of criteria om te bepalen wanneer iemand de langdurende zorg echt kan verlaten; een probleem waar de gehele sector met kampt.”
Positieve uitschrijving en zorgmijding
Het probleem betrof twee heel verschillende groepen mensen. Enerzijds zijn daar de cliënten met wie het goed gaat. “Zij kunnen net zo goed worden overgedragen naar de eerstelijnszorg, zoals de huisarts”, legt Van Duin uit. “Het was alleen onduidelijk aan welke criteria een cliënt moest voldoen om daarvoor in aanmerking te komen. Daardoor verblijven cliënten soms onnodig lang in de kostbare langdurende zorg.” Het andere probleem betreft de zorgmijdende cliënten. “Als we alles hadden geprobeerd en er geen criteria bestonden voor gedwongen zorg, lieten we de cliënten uiteindelijk gaan. We wisten niet hoe we ze zonder dwang in de zorg konden houden. Terwijl ze vaak wel zorg nodig hadden en een probleem waren voor zichzelf, hun omgeving en de maatschappij.”
De-indicatiecommissie
Daarom hebben Van Duin en enkele collega’s met subsidie van ZonMw het project “Niet afschrijven… wel uitschrijven” opgezet. “Dit project houdt in dat een de-indicatiecommissie een jaar lang alle teams heeft geïnterviewd over de cliënten in hun wijk die zij wilden uitschrijven of die zelf uitgeschreven wilden worden.” De commissie, bestaande uit twee psychiaters, een verpleegkundig specialist en een casemanager, vroeg bijvoorbeeld hoe lang een cliënt al in zorg was, welke problemen speelden, welke interventies nodig waren en wat de aanleiding was om iemand eventueel uit te schrijven.
Twee producten
Het jaar is nu voorbij. De commissie heeft al haar bevindingen samengevoegd en daarin een patroon ontdekt. Het resultaat zijn twee producten die de FACT-teams kunnen gebruiken. “De eerste is een lijst met criteria om te besluiten of iemand positief kan worden uitgeschreven”, aldus Van Duin. “De ander is een beslisboom om te besluiten hoe om te gaan met zorgmijders.” De producten zijn getest in het team waar Van Duin werkt.
Criteria en beslisboom
Criteria voor positieve uitschrijving zijn bijvoorbeeld: de wens van cliënt om uitgeschreven te worden, geen complex medicatiegebruik, enige vorm van dagelijkse activiteiten, voldoende financiën en een adequaat bestedingspatroon. Als cliënten worden overgedragen aan de huisarts, krijgt deze een uitschrijfkaart met alle cliëntgegevens en contactgegevens van het FACT-team in geval van problemen. Zorgmijders worden voortaan niet uitgeschreven, maar regelmatig in het ochtendoverleg besproken, aan de hand van het digitale FACT-bord. Zo houdt het multidisciplinaire FACT-team in de wijk de vinger aan de pols. Om dat goed te doen zijn zes interventies mogelijk, die zijn bedoeld om de cliënt niet uit het oog te verliezen. Die monitoring kan later alsnog leiden tot vrijwillige of gedwongen hulp.
Borgen en spreiden van resultaat
“De twee producten zijn erg handig”, meent de projectleider. “Ze geven handvaten in complexe situaties. Je weet nu dat je niet direct moet uitschrijven, maar dat een cliënt aan bepaalde criteria moet voldoen. Als hij daar niet aan voldoet, blijft hij dus in de langdurende zorg.” Het komende jaar zullen alle FACT-teams leren om met de producten om te gaan. “We voegen ze toe aan het kwaliteitshandboek, ze komen op posters in de ruimtes van de FACT-teams te hangen en we plaatsen ze op intranet. Zo raakt iedereen doordrongen van het belang en de handigheid. En ook andere ggz’en kunnen gebruik maken van onze producten als ze interesse hebben. Onze worsteling met het uitschrijven van cliënten komt tenslotte overal voor.”
