“Nog steeds vallen te veel ouderen, met vaak nadelige gevolgen voor de kwaliteit van hun leven en voor de zorg die ze nodig hebben”, vertelt Boers. Namens Vilans, kenniscentrum voor de langdurende zorg, was Boers de afgelopen jaren betrokken bij het Zorg voor Beter Verbetertraject Valpreventie. Vallen is een reëel risico voor ouderen. Eén op de drie zelfstandig wonende ouderen en de helft van alle verpleeg- en verzorgingshuisbewoners valt minstens één keer per jaar. En dat is niet gewoon een gegeven. Vallen is de belangrijkste doodsoorzaak door een ongeval bij ouderen boven de 65 jaar. Behalve tot overlijden leidt de val ook vaak tot botbreuken, verminderde mobiliteit of opname in een instelling. Dit heeft in veel gevallen een verminderde zelfredzaamheid en verminderde kwaliteit van leven tot gevolg.

Goede resultaten

“Tegen het vallen is echt wel wat te doen”, vertelt Boers. “In de instellingen die meededen aan ons verbetertraject, daalde het aantal mensen dat viel met gemiddeld bijna dertig procent.” Het aantal mensen dat vaker dan één keer viel, daalde zelfs met veertig procent. Ook de hoeveelheid gezondheidsklachten als gevolg van vallen ging met dertig procent omlaag. “Deze cijfers bewijzen dat je met voldoende inspanning en gerichte aandacht vallen wél kunt voorkomen.”

Vijf verbeterprincipes

Boers gaat tijdens de workshop op de Dag van de Verzorging uitgebreid in op de ‘vijf verbeterprincipes’ uit het Verbetertraject Valpreventie:
1- Inventariseer de risico’s in het verpleeg- of verzorgingshuis.
2- Registreer hoeveel valpartijen plaatsvinden, compleet met tijd en plaats, en koppel daar verbeteracties aan.
3- Zorg voor multidisciplinaire samenwerking.
4- Neem gerichte maatregelen.
5- Betrek de cliënt en/of de familie bij de maatregelen die je neemt.

Kleine oplossingen

Boers is zich ervan bewust dat je met één workshop minder bereikt dan met deelname aan een verbetertraject dat een jaar duurt. “Met sommige principes kun je echter direct aan de slag. Verzorgenden hebben een belangrijke functie wanneer het gaat om het signaleren van risico’s. Zorg dat je je bewust bent van factoren die tot vallen kunnen leiden, zoals losse matjes en snoeren, slechte schoenen of brillen en versuffende medicatie. Daar kun je direct iets aan doen.” Ook het registeren van valincidenten met behulp van een geeltjesposter is volgens Boers vrij gemakkelijk in te voeren. “Je moet alleen wel je afdeling meekrijgen. Maar als dat lukt, geeft het direct al zo’n goed beeld van het aantal incidenten op een afdeling. Dat maakt iedereen veel bewuster van de risico’s en mogelijke oplossingen”

Niet vrijheid inperken

De wens valincidenten te voorkomen leidt nog wel eens tot het nemen van vrijheidsbeperkende maatregelen. “Bijvoorbeeld door cliënten in een te diepe stoel te zetten, door bedhekken te gebruiken of ze achter een tafel te zetten”, aldus Boers. “Maar uit onderzoek blijkt dat dit soort maatregelen vaak tegenvallen en meer nadelige gevolgen hebben dan de val zelf. Je beperkt cliënten in hun vrijheid en de onrust die daardoor ontstaat vermindert hun gevoel van welbevinden en kan probleemgedrag in de hand werken.”

Hulpmiddelen als alternatief

Door goede maatregelen te nemen kun je er volgens Boers voor zorgen dat de gevolgen van vallen minder groot zijn. “Je kunt bijvoorbeeld een belmatje gebruiken of een hoog-laag-bed dat je laag bij de grond zet. Ook kun je mensen rustiger maken door prettig licht of rustige muziek. Dan hebben cliënten minder behoefte zich voortdurend te verplaatsen omdat ze zich onrustig voelen. Dat vraagt wel om een heel andere kijk op valpreventie. Het is best lastig om dat in een paar uur workshop voor elkaar te krijgen.”

Bewustwording

Boers begint zijn workshop in oktober daarom met een quiz. “Dan zullen we direct zien hoeveel mensen al weten wat het aantal valincidenten gemiddeld is en wat de gevolgen daarvan kunnen zijn. Ik hoop dat de quiz mensen bewust maakt van de omvang van het probleem. Je kunt zoveel leed voorkomen door ervoor te zorgen dat mensen niet meer vallen. Verzorgenden zijn zich nog te weinig bewust van de mogelijkheden die ze hebben om vallen te voorkomen. Ik hoop dat mensen naar huis gaan met het idee: ‘Ik kan veel meer doen aan valpreventie dan ik dacht, dat ga ik gelijk uitproberen in de praktijk.’ Dan is de workshop voor mij een succes.”

Farida Krikke, consultant bij Stichting Consument en Veiligheid en gespreksleider van de workshop: “In de workshop wil ik het vooral hebben over fixatie, ook wel bekend als vrijheidsbeperkende maatregelen. Valpreventie heeft daarmee veel raakvlakken omdat fixatie vaak wordt ingezet om het vallen te beperken. In de volgende ronde van het verbetertraject van Zorg voor Beter wordt valpreventie dan ook aangepakt in combinatie met fixatie en probleemgedrag.”

Wat is fixatie?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg wil dat minder fixatie gebruikt gaat worden in instellingen. Want naast het risico op lichamelijk letsel, kan vrijheidsbeperking ook tot psychische schade leiden. Daarom is de onrustband sinds een paar maanden onderwerp van discussie. “Minder fixatie inzetten lijkt makkelijk, maar je moet wel eerst weten wat onder vrijheidsbeperkingen wordt verstaan”, vertelt Krikke. “Is dat het plaatsen van bedhekken of het op de rem zetten van een rolstoel? Om een goed beeld te krijgen van alle vrijheidsbeperkingen is door de IGZ gekozen voor een brede definitie: alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken.

Dilemma

Verzorgenden staan voor een dilemma: ze willen minder gebruik maken van fixatie maar ook het aantal valincidenten verminderen. Het blijkt dat cliënten die niet gefixeerd worden wel vaker vallen, maar dat zij daarbij minder letsel oplopen. Dit is nog niet bekend bij iedereen. Een ander dilemma is dat vrijheidsbeperkende maatregelen soms juist een wens zijn van de familie van de cliënt. Het kan dan lastig zijn om tot overeenstemming te komen, want wat als de cliënt wel een keer valt? Zij willen liever niet dat hun moeder haar heup breekt.”

Alternatieven

Niet meer fixeren betekent niet helemaal geen maatregelen nemen. Krikke: “Je kunt gebruik maken van een hoog/laagbed. Door het bed laag te zetten valt de cliënt in ieder geval niet van grote hoogte, met minder letsel tot gevolg. Ook bestaan er belmatjes. Stapt de cliënt uit bed dan gaat er bij de verzorger een lampje branden. Dat is een minder ingrijpende maatregel dan een bedhek. Verder scheelt het ook al veel als je je meer verdiept in een cliënt. Probeer erachter te komen welke behoeften een cliënt heeft, waarom iemand onrustig is.”

Ideeën uitwisselen

De workshop over dit onderwerp zet verzorgden vooral aan het denken. “Ze vinden fixeren geen goede oplossing maar zien niet altijd een andere mogelijkheid”, aldus Krikke. Tijdens de workshop horen ze hoe anderen er mee omgaan, zodat ze het niet alleen hoeven op te lossen. Zo krijgen ze tips om bijvoorbeeld eens met de verpleeghuisarts over het probleem te praten en met elkaar naar alternatieven te zoeken. “Het belangrijkste wat ik wil is verzorgenden aan het denken zetten over het waarom van het fixeren. Is het wel nodig? En wat is het alternatief? Bespreek dat in het multidisciplinair overleg, want je moet tenslotte altijd kunnen verantwoorden wat je doet.”

Meer informatie

De Dag van de Verzorging vindt plaats op 6 oktober 2009. De dag en workshops bijwonen? Meld u dan aan op de website van V&VN. Of lees meer over het verbetertraject Valpreventie.

Janine Waaijer bracht in nauwe samenwerking met Zorg voor Beter kernteamlid Jacques Neyens alle informatie samen in de brochure ‘Preventie van vallen. Dat doen we met z’n allen’. Neyens is tevens een van de deskundigen die de deelnemende instellingen aan het Zorg voor Beter Verbetertraject Valpreventie begeleidt. Waaijer: “De informatie in de folder is gericht op de cliënt en zijn of haar vertegenwoordiger. Dat kan de naaste familie zijn, maar ook vrienden of mantelzorgers van de cliënt.”

Organisatiebreed bewustzijn

Bewustwording van alle betrokkenen is bij valpreventie een voorwaarde voor het structureel verminderen van het risico op valincidenten, zo vertelt Janine Waaijer. “Alleen als je zowel de cliënt, de cliëntvertegenwoordiger, het zorgpersoneel, het (para)medisch team, de mensen van de huishouding als de technische dienst mee hebt, kun je valpreventie adequaat als multidisciplinair zorgprobleem aanpakken.” Alleen het uitdelen van een folder is niet genoeg, is haar mening.

Enthousiasme is niet genoeg

Jacques Neyens beaamt dit: “Een organisatiebrede aanpak is essentieel om het aantal valincidenten te verminderen. Daarom moeten ook juist het managementteam en de directie betrokken worden. Er moet immers commitment zijn in de vorm van menskracht en middelen. Met enthousiasme alleen lukt het niet.”

Goede afstemming met cliënt

Janine Waaijer startte met een inventarisatie van onderwerpen voor de folder bij cliënten en cliëntvertegenwoordigers. “In individuele gesprekken, groepsgesprekken, telefonisch of per mail werd gevraagd aan welke informatie zij behoefte hadden. Daarna is de folder een aantal keren getoetst door de doelgroep en waar nodig aangepast, aangevuld of verbeterd.”

Van risico naar preventie

De folder beschrijft alle aspecten van het vallen, hoe vaak het voorkomt, de gevolgen ervan en een overzicht van de belangrijkste risicofactoren. Ouderen denken vaak dat vallen iets is wat hoort bij het ouder worden, en dat daar niets aan te doen is. Ook geeft de folder informatie over de fysieke problemen die vallen in de hand werken.

Hulpmiddelen én informatie

De nadruk ligt op wat cliënten zelf kunnen doen om hun veiligheid te vergroten. Janine Waaijer: “Bijvoorbeeld kiezen voor goede, stevige schoenen en pantoffels, eigen gedrag, bewegen, regelmatige oog- en gehoorcontrole en een goed gebruik van hulpmiddelen zoals antislip sokken of een heupbeschermer.” Neyens vult aan: “Vallen is individueel en maatschappelijk een groot probleem. Het afdoen van een valpartij bij een kwetsbare oudere als een ‘ongelukje’ betekent miskenning van een belangrijk en alarmerend symptoom. Veel valincidenten kunnen voorkomen worden. Daarom is het noodzakelijk om niet alleen professionals in de zorg te scholen, maar juist ook de doelgroep zelf.”

Ook letten op inrichting en gedrag

“In de directe omgeving van de cliënt moet ook goed worden gelet op valrisico’s. De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger kunnen hiermee rekening houden bij de inrichting van de kamer, maar ook de manier waarop cliënten gaan zitten en staan en in en uit bed gaan is van belang.” Voor zover bekend, staat al deze informatie voor het eerst in één folder met goede, ondersteunende kleurenfoto’s.

Rol cliëntvertegenwoordiger

Valpreventie is onderdeel van het zorgleefplan. De cliënt/cliëntvertegenwoordiger is ook hierin erg belangrijk, benadrukt Waaijer: “Deze denkt en tekent mee met het zorgleefplan, maar is ook actief betrokken bij de aanschaf van schoenen, een nieuwe bril of gehoorapparaat en soms ook bij bewegen. Ook als vrijheidsbeperking aan de orde is, moet de vertegenwoordiger van de cliënt toestemming geven.” Ook Jacques Neyens vindt dat het in tijden van vraaggestuurde zorg belangrijk is dat de cliënt actief betrokken is bij het samenstellen van het zorgleefplan. “Bij bepaalde aandoeningen, zoals dementie, zal de cliëntvertegenwoordiger die rol moeten vervullen. Daarom is ook voor deze groep mensen kennis en informatie over valpreventie erg belangrijk.”

Sponsors zoeken

Omdat WWZ de folder Valpreventie in eigen beheer uitbrengt, heeft Waaijer veel tijd gestopt in het zoeken van sponsors. “Het zijn relatief kleine sponsors maar ze zorgen er samen voor dat we de folder onder de kostprijs kunnen uitbrengen.” Zo is het mogelijk dat alle zorginstellingen in Nederland een proefexemplaar krijgen toegestuurd van de folder.

Bij de afzonderlijke verbetertrajecten wordt door verbeterteams vooral gewerkt op pilotafdelingen die de verbeteringen moeten verspreiden over de rest van de organisatie. Het Verbetertraject Plus dat in april 2008 start, werkt organisatiebreed. De nieuwe programmamanager Zorg voor Beter-Verbetertrajecten van Vilans is overtuigd van de toegevoegde waarde van deze brede aanpak. Mirella Minkman: “Het Verbetertraject Plus ondersteunt instellingen verbeteronderwerpen concreet op te pakken en organisatiebreed in te voeren.”

Verspreiden en laten beklijven

Minkman legt uit dat de nadruk ligt op een goede verspreidingsstrategie en het inbedden van de verbetering in de organisatie: “Het is belangrijk dat verbeteringen goed kunnen beklijven in het werkproces. We hebben ons doel bereikt als verbeteringen als het ware in de aderen van de organisatie terechtkomen. Daarbij gaat het om concrete verbeteringen waar de cliënt dagelijks profijt van heeft. Dit zorgt ook voor meer enthousiasme in de organisatie: zien dat de zorg over de hele linie verbetert, is stimulerend voor alle betrokkenen.”

Rol management en cliënt

Als voorwaarde geldt dat instellingen die meedoen ook het management en cliënten erbij betrekken. Minkman: “Het hoger management en een vertegenwoordiger van de cliënten moeten onderdeel zijn van het verbeterteam dat deelneemt. Juist in de combinatie lijn, staf en cliënt zit de mogelijkheid organisatiebreed te verbeteren. Uiteraard samen met de zorgprofessionals op de werkvloer die de dagelijkse zorg vormgeven. Dat werkt veel prettiger omdat het ervoor zorgt dat verbeteringen veel beter gedragen worden door de organisatie. Door bijvoorbeeld werkconferenties, teleconferences en e-learningmodules krijgen leidinggevenden tools aangereikt om verbeteringen door te voeren. Cliënten krijgen op hun beurt ook de kans mee te denken. “Het is de bedoeling dat zij kritisch meekijken bij elke verbetering en toetsen wat het concreet oplevert voor de cliënt”.

Meetbare en zichtbare resultaten

Ander belangrijk doel is het meetbaar en zichtbaar maken van de resultaten van de doorgevoerde verbeteringen. “Met zichtbare resultaten voldoe je aan de eis van deze tijd en kun je je onderscheiden van andere zorginstellingen. Cliënten maar ook de Inspectie vragen erom”. Minkman legt uit dat meten een onlosmakelijk onderdeel is van de Zorg voor Beter-verbetertrajecten en als zodanig ook van het Verbetertraject Plus.”Het is wel belangrijk dat organisaties alleen die dingen meten waar ze echt iets mee kunnen. Ook daarvoor reiken we de deelnemers gemakkelijk te gebruiken tools aan. We maken het meten zeker niet moeilijker dan nodig”.

Algemeen en thematisch verbeteren

Het Verbetertraject Plus is zo opgezet dat een groep instellingen gedurende anderhalf jaar aan zowel algemene als thematische verbetering van de organisatie werkt, vertelt Minkman. “Elk instelling kan kiezen uit maximaal drie verbeterthema’s en profiteren van de kennis die de afgelopen jaren is opgedaan in de verbetertrajecten. We weten welke aanpak goed werkt en hoe je kunt verbeteren met goede resultaten. Voor de gehandicaptenzorg zijn ook drie nieuwe verbeterthema’s ontwikkeld. Hierop kunnen overigens ook instellingen uit andere sectoren zich inschrijven.” Meedoen aan het Verbetertraject Plus betekent dat een organisatie echt ambitieus aan de slag gaat, maar zelf wel bepaalt of dat op één of meer thema’s is.

Structureel verbeteren? Doe mee!

Alle instellingen in de langdurende zorg – thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen in de langdurende ggz, instellingen in de gehandicaptensector – die de zorg willen verbeteren, worden uitgenodigd deel te nemen aan het Verbetertraject Plus. Het maakt niet uit of instellingen al eerder hebben deelgenomen aan een verbetertraject. “Het programma is zo opgezet dat zowel ervaren als onervaren instellingen aan hun trekken komen”, sluit Minkman af. “Maar, aan het eind van het traject is geen enkele organisatie ‘klaar’. Alle instellingen hebben gegarandeerd wel de tools en methodieken in handen om zelfstandig met verbeteren door te gaan. Een unieke kans om onder deskundige begeleiding een enorme verbeterslag te maken.”

Aan de eerste ronde doen vijftien instellingen mee, met de tweede ronde zijn inmiddels 35 afdelingen van zestien instellingen bezig. Het aantal valincidenten lijkt bij een meerderheid van de deelnemende instellingen aan de eerste ronde daadwerkelijk af te nemen. “Alle instellingen doen zowel bij de start als aan het eind van het verbetertraject mee aan de LPZ-meting. Tussentijds blijven ze bijhouden hoeveel valincidenten voorkomen op de afdelingen”, legt Vaal uit. “In november is de slotmeting voor de eerste ronde. Dan zien we definitief in welke mate het aantal valincidenten is afgenomen bij instellingen. En, nog belangrijker, hoe ze dat voor elkaar hebben gekregen”.

Zeepkist

Het verbetertraject werpt dus zijn vruchten af. Dat komt door de veelzijdige aanpak waarbij instellingen van elkaar en van anderen leren. Enthousiast vertelt Vaal over de zeepkistpresentaties die de deelnemende instellingen hielden tijdens de tweede werkconferentie. “Natuurlijk kwamen daarbij de belangrijkste successen aan bod. Maar de deelnemers durfden ook de lastige punten te noemen in de presentaties.” Door het inrichten van marktkramen presenteerden de verbeterteams hun aanpak. Ook kregen ze zo de gelegenheid om bij elkaar te shoppen voor goede ideeën.

Checklist

Instellingen leren tijdens het verbetertraject ook op andere manieren van elkaar. Een mooi voorbeeld vindt Vaal de checklist die een van de instellingen in conceptversie beschikbaar stelde . “Andere organisaties waren hierin zeer geïnteresseerd. Zo’n checklist wordt onderwerp van gesprek tussen instellingen. Dat is precies de meerwaarde die we beogen.” Ze vertelt over de grote hoeveelheid zeer goed bruikbare middelen die beschikbaar zijn om valpreventie te voorkomen. “Het verbetertraject helpt instellingen om alles op de juiste manier in te zetten en te gebruiken.”

Diverse goede voorbeelden

Als het gaat om valpreventie zijn er veel goede voorbeelden die instellingen kunnen inspireren. Dat varieert van complete valpreventieprogramma’s tot bijvoorbeeld bewegingscursussen. Consument en Veiligheid heeft praktijkvoorbeelden uit verpleeg- en verzorgingshuizen gebundeld in een boekje. “Praktische hulpmiddelen zijn bijvoorbeeld een hefbed dat valincidenten helpt voorkomen terwijl het de verzorgenden niet extra belast. Ook de organisatie van een rollatordag waarbij cliënten op een parcours een rollatorinstructie krijgen, kan erg nuttig zijn”, vertelt Vaal. “Hulpmiddelen zoals een rollator zijn gewoon te koop zonder dat je er standaard een instructie bij krijgt. Dat zorgt voor een extra risico op valincidenten.”

Weekposter registreert incidenten

Een belangrijke methode om inzicht te krijgen in het vallen is het gebruik van de ‘weekposter’. Daarop houden de afdelingen precies bij welke (bijna)incidenten er plaatsvinden. “Dit werkt heel goed in de bewustwording”, vertelt Vaal. “Onder aan de poster wordt in een grafiek de voortgang bijgehouden. Op deze manier zijn valincidenten direct zichtbaar. Door de oorzaken en het werkproces te analyseren en te bespreken in het teamoverleg, staan werknemers ook in de dagelijkse praktijk stil bij hoe het beter kan.

Verrassende resultaten

Vaal vertelt over een aantal opmerkelijke acties die volgden op de analyse van valincidenten. “Het inzetten van de schoonmaakploeg op een ander tijdstip bijvoorbeeld zorgde voor minder valincidenten die werden veroorzaakt door een natte vloer. Ook medicijngebruik en de betegeling van de buitenruimte hadden invloed op het aantal valincidenten. Daarnaast voorkomen speciale stoelen en, heel eenvoudig, het gebruik van badmatten ook valongelukken”, weet Vaal. “Een ander mooi voorbeeld is een organisatie waar cliënten met de bus werden opgehaald voor dagbesteding. Bij het stukje lopen van de woonvoorziening naar de bus gebeurden veel valongelukken. Inmiddels zijn er afspraken gemaakt met de chauffeurs en nu halen zij de cliënten bij de voordeur op. Simpel, maar wel heel doeltreffend”.