Bij de afzonderlijke verbetertrajecten wordt door verbeterteams vooral gewerkt op pilotafdelingen die de verbeteringen moeten verspreiden over de rest van de organisatie. Het Verbetertraject Plus dat in april 2008 start, werkt organisatiebreed. De nieuwe programmamanager Zorg voor Beter-Verbetertrajecten van Vilans is overtuigd van de toegevoegde waarde van deze brede aanpak. Mirella Minkman: “Het Verbetertraject Plus ondersteunt instellingen verbeteronderwerpen concreet op te pakken en organisatiebreed in te voeren.”

Verspreiden en laten beklijven

Minkman legt uit dat de nadruk ligt op een goede verspreidingsstrategie en het inbedden van de verbetering in de organisatie: “Het is belangrijk dat verbeteringen goed kunnen beklijven in het werkproces. We hebben ons doel bereikt als verbeteringen als het ware in de aderen van de organisatie terechtkomen. Daarbij gaat het om concrete verbeteringen waar de cliënt dagelijks profijt van heeft. Dit zorgt ook voor meer enthousiasme in de organisatie: zien dat de zorg over de hele linie verbetert, is stimulerend voor alle betrokkenen.”

Rol management en cliënt

Als voorwaarde geldt dat instellingen die meedoen ook het management en cliënten erbij betrekken. Minkman: “Het hoger management en een vertegenwoordiger van de cliënten moeten onderdeel zijn van het verbeterteam dat deelneemt. Juist in de combinatie lijn, staf en cliënt zit de mogelijkheid organisatiebreed te verbeteren. Uiteraard samen met de zorgprofessionals op de werkvloer die de dagelijkse zorg vormgeven. Dat werkt veel prettiger omdat het ervoor zorgt dat verbeteringen veel beter gedragen worden door de organisatie. Door bijvoorbeeld werkconferenties, teleconferences en e-learningmodules krijgen leidinggevenden tools aangereikt om verbeteringen door te voeren. Cliënten krijgen op hun beurt ook de kans mee te denken. “Het is de bedoeling dat zij kritisch meekijken bij elke verbetering en toetsen wat het concreet oplevert voor de cliënt”.

Meetbare en zichtbare resultaten

Ander belangrijk doel is het meetbaar en zichtbaar maken van de resultaten van de doorgevoerde verbeteringen. “Met zichtbare resultaten voldoe je aan de eis van deze tijd en kun je je onderscheiden van andere zorginstellingen. Cliënten maar ook de Inspectie vragen erom”. Minkman legt uit dat meten een onlosmakelijk onderdeel is van de Zorg voor Beter-verbetertrajecten en als zodanig ook van het Verbetertraject Plus.”Het is wel belangrijk dat organisaties alleen die dingen meten waar ze echt iets mee kunnen. Ook daarvoor reiken we de deelnemers gemakkelijk te gebruiken tools aan. We maken het meten zeker niet moeilijker dan nodig”.

Algemeen en thematisch verbeteren

Het Verbetertraject Plus is zo opgezet dat een groep instellingen gedurende anderhalf jaar aan zowel algemene als thematische verbetering van de organisatie werkt, vertelt Minkman. “Elk instelling kan kiezen uit maximaal drie verbeterthema’s en profiteren van de kennis die de afgelopen jaren is opgedaan in de verbetertrajecten. We weten welke aanpak goed werkt en hoe je kunt verbeteren met goede resultaten. Voor de gehandicaptenzorg zijn ook drie nieuwe verbeterthema’s ontwikkeld. Hierop kunnen overigens ook instellingen uit andere sectoren zich inschrijven.” Meedoen aan het Verbetertraject Plus betekent dat een organisatie echt ambitieus aan de slag gaat, maar zelf wel bepaalt of dat op één of meer thema’s is.

Structureel verbeteren? Doe mee!

Alle instellingen in de langdurende zorg – thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen in de langdurende ggz, instellingen in de gehandicaptensector – die de zorg willen verbeteren, worden uitgenodigd deel te nemen aan het Verbetertraject Plus. Het maakt niet uit of instellingen al eerder hebben deelgenomen aan een verbetertraject. “Het programma is zo opgezet dat zowel ervaren als onervaren instellingen aan hun trekken komen”, sluit Minkman af. “Maar, aan het eind van het traject is geen enkele organisatie ‘klaar’. Alle instellingen hebben gegarandeerd wel de tools en methodieken in handen om zelfstandig met verbeteren door te gaan. Een unieke kans om onder deskundige begeleiding een enorme verbeterslag te maken.”

Foto links: Mariëtte van Bilderbeek
Foto rechts: Annemarie Kurstjens

Kwetsbare doelgroep

Pilotafdeling van Cordaan is het KinderDienstenCentrum (KDC) De Kring in Amsterdam. Naar dit centrum komen 35 kinderen tussen de 8 en 18 jaar met een ernstig en matig verstandelijke beperking, veelal met bijkomende gedragsproblematiek. Omdat zij vaak niet weten om te gaan met hun ontluikende seksualiteit, komt het voor dat zij medewerkers bij borsten of kruis grijpen of bijvoorbeeld op straat hun broek naar beneden doen. Dat maakt hen kwetsbaar voor misbruik. Na een aantal incidentmeldingen besloten Kurstjens, teamleider op De Kring en van Bilderbeek, beleidsmedewerker van Cordaan Jeugd, zich op te geven voor het verbetertraject Preventie Seksueel Misbruik.

Twijfels

De eerste bijeenkomst in juni 2006 viel enigszins tegen voor het verbeterteam van Cordaan, dat behalve de twee geïnterviewden uit een gedragsdeskundige bestaat. “Wij waren de enige instelling waarvan de cliënten kinderen zijn met een laag ontwikkelingsniveau”, aldus Kurstjens. “De meeste andere deelnemers werkten bij instellingen voor licht verstandelijk gehandicapten. Zij hebben te maken met andere problemen en risico’s, zoals internet.”

Sterkte-zwakte-analyse

Toen hun doelen duidelijker werden gedurende het leertraject, raakten van Bilderbeek en Kurstjens steeds meer overtuigd van het nut van hun deelname. In eerste instantie wilden ze meer informatie over het geven van seksuele voorlichting aan kinderen met een laag ontwikkelingsniveau en de rol van seksualiteit in andere culturen. Tachtig procent van hun cliënten heeft namelijk een niet-Nederlandse achtergrond. Uit de sterkte-zwakte-analyse van hun organisatie, bleek echter dat ze zich juist op andere dingen moesten richten. Het verbetertraject richt zich op attitude, competenties en sturing. “En juist op dat laatste aspect moesten wij ons gaan richten”, aldus van Bilderbeek.

Structuur

”We moeten het thema seksualiteit een vaste plaats geven binnen Cordaan Jeugd. Bijvoorbeeld in het ondersteuningsplan van een cliënt, in de jaarlijkse evaluatiegesprekken met ouders, in intakegesprekken met nieuwe ouders maar ook in sollicitatiegesprekken met medewerkers”, vertelt van Bilderbeek. “Daarnaast maken we een informatiemap voor de medewerkers. En niet de informatiemap alleen is van belang, maar ook een structurele borging van het onderwerp zodat die map echt gebruikt wordt”, vult Kurstjens aan.

Ouders

Een van de actiepunten was het bespreken van het onderwerp met de ouders tijdens de jaarlijkse evaluatiebespreking. Het ging Cordaan vooral om de ouders van niet-Nederlandse afkomst. In de praktijk was het echter niet zo ingewikkeld, vertelt Kurstjens. “We gaven vooraf aan dat het onderwerp seksualiteit aan de orde zou komen en lieten de ouders de keus wie het gesprek zou voeren. De ouders reageerden daar heel goed op. Seksualiteit bleek een onderwerp waarover heel goed te praten valt. Het onderwerp had vooral een drempel voor ons als groepsleiding.” Van Bilderbeek: “Ouders waren juist blij dat wij seksualiteit bespreekbaar maakten. Ze hadden er vaak zelf nog niet bij stilgestaan.”

Medewerkers

Bij de structurele borging van seksualiteit hoort ook een nieuw protocol. Hierin is vastgelegd op welke signalen medewerkers moeten letten als het gaat om seksueel misbruik. Hierdoor weet men beter hoe te handelen bij het vermoeden van misbruik van een cliënt. “Het lastige van onze doelgroep is dat je niet altijd weet of bepaalde gedrag bij de handicap hoort of niet”, legt Kurstjens uit. “We hadden een cliënt met autisme die de ene week een dwangmatige interesse had voor het kruis van een medewerker. Maar de week daarna was ze dwangmatig gericht op het stuk maken van eieren…”.

Taken van verbeterteam

Om van het thema seksualiteit een structureel onderdeel te maken van de organisatie, vraagt het verbetertraject een intensieve inzet van de deelnemers. Niet alleen komen alle verbeterteams elke drie maanden bij elkaar, ook onderling heeft het team regelmatig overleg. Ook moeten ze de bevindingen nog overbrengen naar hun collega’s op de werkvloer. Maandelijks voert het team een meting uit. “We laten zeven medewerkers een vragenlijst invullen over attitude, competenties en sturing”, zegt Kurstjens. “In de afgelopen maanden zagen we dat de scores omhoog gaan. Ze signaleren bijvoorbeeld meer buitensporig gedrag of voelen zich vrijer om te spreken over seksualiteit. Het kost dus tijd, maar levert zeker wat op.”

Meer meldingen

Sinds de medewerkers meer aandacht hebben voor seksualiteit is het aantal meldingen gegroeid. “Uiteraard letten ze beter op signalen van kinderen. Maar ze durven het nu ook bespreekbaar te maken en weten beter wat de grenzen zijn en wat ze moeten doen als een kind in hun kruis grijpt. Ook al heeft dat kind een handicap”, legt Kurstjens uit. Niet elke medewerker stond direct te springen om met het thema aan de slag te gaan. “Het hangt natuurlijk af van je eigen opvoeding en ervaringen hoe je ermee omgaat. Daarom moet een veilige sfeer in het team ervoor zorgen dat er vrijuit gesproken kan worden over seksualiteit”, vult van Bilderbeek aan.

Van klein naar beter

In het verbetertraject proberen de deelnemende instellingen de vernieuwingen eerst in het klein uit met cliënten en hun ouders. Door te leren van deze praktijkervaring verbetert men het oorspronkelijke idee vervolgens. Voordeel van deze aanpak is dat teams erg betrokken raken bij de verbeteringen en snel leren. Wanneer de pilot is afgelopen, wil het verbeterteam alle verbeteringen goed borgen binnen het KDC en vervolgens implementeren binnen alle kinderdiensten. “Eerst alleen bij Cordaan Jeugd en daarna ‘Cordaan breed’. Het is fijn dat onze inzet breed gedragen wordt, dat komt de resultaten uiteindelijk ten goede.”

In het verbetertraject wordt gewerkt aan preventie van misbruik door verschillende plegers: medecliënten, hulpverleners en derden zoals familieleden. Interessant is dat de aandacht voor medecliënten als plegers in het verleden achtergebleven is bij de aandacht voor hulpverleners als plegers. In die zin is daar nog een inhaalslag te doen.

Daarnaast besteden we in het verbetertraject aandacht aan primaire en secundaire preventie. Primaire preventie is er naar streven dat intimidatie en misbruik überhaupt niet voorkomt. De praktijk daarin is uiteraard erg weerbarstig: het komt overal in de samenleving voor, maar je wilt het natuurlijk wel zo veel mogelijk minimaliseren. Secundaire preventie is erop gericht dat, als intimidatie of misbruik heeft plaatsgevonden, slachtoffer en pleger zo goed mogelijk begeleid worden om de schade voor beiden zo beperkt mogelijk te houden

Waar werken organisaties naar toe als ze deelnemen aan dit verbetertraject?

Het is belangrijk dat organisaties werken aan een open maar ook gepast klimaat waarin cliënten, het netwerk van cliënten, maar ook de eigen medewerkers de ruimte hebben én ervaren om in de dagelijkse omgang met elkaar over seksualiteit en misbruik te praten. Ook moeten al deze mensen weten bij wie ze terecht kunnen als ze vragen hebben of een vermoeden hebben van seksueel misbruik. Daarvoor is het nodig dat het management daar gericht op stuurt en dus het bespreekbaar maken van seksualiteit als relevant thema op de agenda zet binnen de organisatie.

Wat betekent het voor organisaties om deel te nemen?

Elke organisatie die mee doet, onderzoekt eerst wat in de eigen organisatie sterke punten zijn en waar nog wat te verbeteren is. Vervolgens kiest men uit wat men wil verbeteren en hoe ze dat gaan aanpakken. Ze kunnen dan gebruik maken van verschillende maatregelen die deskundigen relevant vinden. Organisaties zouden op verschillende niveaus aan dit thema moeten werken: direct met cliënten, direct met sociale netwerken en met de eigen medewerkers. Als je dan kijkt naar het werken met cliënten, blijkt het bijvoorbeeld erg belangrijk om in de zorgplannen aandacht te besteden aan zaken als lichaamsbeleving, relaties en seksualiteit, seksuele opvoeding en misbruik. Men moet daarbij afspreken wat de rol is van de ouders en wat die van de begeleiders. En dat vertalen in concrete doelstellingen en activiteiten. Dat is bijvoorbeeld één van de maatregelen die door deskundigen als zeer belangrijk wordt beschouwd.

Het hangt van de eigen organisatie af aan welke maatregelen ze gaan werken; dit is gerelateerd aan hun sterke en zwakke punten. Het verschilt daarom per organisatie waar ze mee aan de slag gaan. Maatregelen worden eerst op kleine schaal uitgeprobeerd, bijvoorbeeld bij een klein aantal cliënten met een klein team van medewerkers. Dan kijk je wat de resultaten daarvan zijn. Vervolgens pas je de acties eventueel aan, afhankelijk van de resultaten. En als duidelijk is wat in een organisatie werkt, dan pas wordt het op grotere schaal ingevoerd. Zo voorkom je dat grote groepen mensen in de organisatie geconfronteerd worden met een verandering, die achteraf niet blijkt te werken. Dat scheelt veel frustratie, tijd en daarmee geld.

Welke vorm van ondersteuning kunnen deelnemende organisaties verwachten?

In zo’n verbetertraject gaan zorgorganisaties met elkaar aan de slag. Er zijn in dit geval 15 organisaties die samen aan de preventie van seksueel misbruik werken. Zij komen gedurende één jaar 5 of 6 keer een dag bij elkaar. Op deze dagen staat het gezamenlijk leren centraal: organisaties wisselen ervaringen (zowel successen als valkuilen) uit, leggen ideeën aan elkaar voor en reageren daarop. Andere verbetertrajecten hebben ons geleerd, dat daardoor leerprocessen in een stroomversnelling terecht komen. En dat het gezamenlijke werken heel inspirerend kan zijn. Bovendien sta je samen altijd sterker.

Naast deze gezamenlijke aanpak krijgen organisaties individuele ondersteuning door een kernteam van experts op het gebied van preventie van seksueel misbruik en innovatie in die zin dat er regelmatig contact is om de voortgang te bespreken en mee te denken over hoe men zaken binnen de organisatie nog beter kan neerzetten. In het kernteam is expertise van NIZW Zorg, de Rutgers Nisso Groep en TransAct gebundeld. Rutgers Nissogroep en TransAct hebben veel expertise op het gebied van seksualiteit en misbruik en werken al jaren lang in de zorgsector. Zij hebben veel ervaringen hoe je dit soort zaken kan aanpakken. Daarnaast kan er altijd een beroep worden gedaan op een pool van deskundigen voor specifieke vragen.

Hoe vaak komt seksueel misbruik voor?

Cijfers over het voorkomen van seksueel misbruik lopen heel erg uiteen. Dit wordt veroorzaakt door verschillende manieren van meten tijdens onderzoeken, maar ook door verschillende definities. Daarom is het lastig te beoordelen hoe vaak intimidatie en misbruik nu precies voorkomen. Deskundigen gaan er echter vanuit dat het aantal meldingen het topje van een ijsberg is. Dit heeft vooral te maken met de situatie van mensen die langdurige zorg ontvangen: dit zijn vaak mensen die in een afhankelijke positie zitten. Zij hebben vaak te maken met isolement en machtsverschillen. En juist deze mensen zijn extra kwetsbaar voor misbruik.

Bijvoorbeeld een vrouw die al jarenlang thuiszorg krijgt van solo-opererende medewerker. Ze heeft wellicht een mager sociaal netwerk, waardoor zij zeer afhankelijk kan zijn van die ene medewerker, zowel in emotionele als fysieke zin.

Ook een jongere die veel hulp nodig heeft bij wassen en aankleden kan kwetsbaar zijn. Hij of zij wordt dan voortdurend aangeraakt. Hoe leert zo’n jongere dan te onderscheiden wanneer een aanraking gewenst is of ongewenst, en welke bedoeling een aanraking heeft? Hoe weet hij, als een medeclient hem aanraakt, of hij dat zelf wel wil? Kan iemand met een minder cognitief vermogen überhaupt makkelijk vertellen wat prettig is en wat niet? En hoe ga je daar als ouders en zorgorganisatie mee om?

Waarom adviseer je organisaties om mee te doen?

Ik vind het heel belangrijk voor instellingen om aan dit verbetertraject deel te nemen. Zeker als je bedenkt wat de impact voor cliënten kan zijn van intimidatie en misbruik: het is vaak chronisch, het komt vaak niet één keer maar vaker gedurende een langere tijd voor. Intimidatie of misbruik worden vaak slecht opgemerkt door de omgeving of cliënten durven of kunnen er niet over te praten. En stel je voor wat het betekent als jij die cliënt bent en het wordt niet gezien of er wordt niks mee gedaan? Zelf weet je niet goed wat je ermee moet doen of je hebt helemaal geen mogelijkheden om het duidelijk te maken, omdat je niet kan praten bijvoorbeeld, en daar zit je dan. Als je je dat realiseert, is die impact enorm. Iedereen weet natuurlijk hoe ingrijpend intimidatie en misbruik kan zijn. Dus doe er alles aan om dit te voorkomen, zou ik zeggen, en wacht niet op dat ene grote incident dat de kranten haalt. Daarvoor is het leed van de slachtoffers veel en veel te groot.

Wat kunnen organisaties als resultaat verwachten van dit verbetertraject?

In principe duurt zo’n verbetertraject één jaar. Preventie van seksuele intimidatie en misbruik is niet iets dat je in één jaar goed op poten hebt gezet. Waar we wel van uitgaan is dat organisaties die meedoen na een jaar de capaciteit hebben om het zelf verder te ontwikkelen. Dat betekent dat ze de noodzakelijke kennis hebben ten aanzien van preventie van seksueel misbruik. Dat ze weten hoe ze een cultuurverandering ten aanzien van het bespreekbaar maken van seksualiteit en preventie van misbruik kunnen realiseren. De organisaties zijn ook in staat om bij zichzelf te kijken wat de sterke punten en wat verbeterpunten zijn. En te beoordelen welke maatregelen ze kunnen nemen en wat het effect daarvan is.

Bovendien krijgen de organisaties een relevant netwerk: want juist doordat je met 15 organisaties deelneemt doe je ook allerlei contacten op. Het doel is dat je na dat jaar voldoende in huis hebben om het zelf te doen en uiteindelijk ervoor te zorgen dat de cliënten minder te maken hebben met intimidatie en misbruik. Mochten ze er toch mee te maken krijgen dan kan er op een goede manier op gereageerd worden, zodat het stopt en de gevolgen zo goed mogelijk opgevangen kunnen worden.

Kunnen instellingen nog meedoen?

Er is nog een ronde die start in mei van dit jaar. In september start een tweede ronde. De eerste ronde is nagenoeg vol. Als organisaties in mei willen meedoen dan moeten ze heel snel zijn om zich op te geven. Organisaties kunnen zich nu echter ook al aanmelden voor de tweede ronde.

Tot nog toe hebben alleen organisaties vanuit de gehandicaptenzorg zich voor dit verbetertraject opgegeven. Organisaties vanuit de thuiszorg of ouderenzorg hebben nog niet van zich laten horen.

We weten echter dat er in de thuiszorg en ouderenzorg nog weinig gewerkt is aan preventie van intimidatie en misbruik van cliënten. Er zijn nog veel organisaties die geen beleid of protocollen hebben en er wordt door deskundigen ook wel gesuggereerd dat seksualiteit, intimidatie en misbruik van cliënten daar een taboeonderwerp is.

Duidelijk is echter wel dat ook bij cliënten in de thuiszorg en in de ouderenzorg intimidatie en misbruik voorkomt. Denk bijvoorbeeld aan ongewenste contacten tussen cliënten, bij bijvoorbeeld dementerende of ontremde cliënten. Daarom doen wij graag een oproep naar organisaties in deze branche: wie wil meewerken, om te kijken wat er in de thuiszorg en ouderenzorg bereikt kan worden? Wie wil hierin een voorloper zijn? Wie durft?

Organisaties krijgen nadat ze zich opgegeven hebben, een intakegesprek met enkele mensen van het kernteam. In dit gesprek wordt nagegaan of verwachtingen en doelstellingen overeen komen, en of de organisatie voldoet aan enkele randvoorwaarden om succesvol mee te doen. Uit ervaring met andere verbetertrajecten weten we dat het bijvoorbeeld belangrijk is dat er groot commitment van het management is en dat er voldoende tijd en middelen beschikbaar moeten zijn.