“Ik kan ’s ochtends al uitkijken naar mijn warme maaltijd. Een moment van rust en genieten van het eten”, vertelt Mak. “In zorgorganisaties wordt eten en drinken nog steeds vaak puur gezien als iets dat nu eenmaal nodig is. Terwijl het een moment moet zijn waar cliënten naar uitkijken. Meer ambiance en keuzemogelijkheden maken van de maaltijd een prettige activiteit. Dat zorgt er tegelijkertijd voor dat mensen beter en meer gaan eten en dit voorkomt en vermindert ondervoeding.” De toolkit biedt onder andere instrumenten voor het bevorderen van de maaltijdambiance. Daarnaast hoopt Mak dat de toolkit helpt om medewerkers bewust te maken van het belang van screenen op ondervoeding én dat ze weten wat ze met de signalen moeten doen.

Onderdelen van de Toolkit

Vilans heeft de ‘Toolkit Zorg Zelf voor Beter Eten en Drinken’ ontwikkeld met behulp van de geleerde lessen uit meerdere Verbetertrajecten Eten en Drinken van Zorg voor Beter. De toolkit bevat verschillende instrumenten:

• een actieklapper met concrete actiepunten;
• focuskaarten;
• ervaringskaarten;
• het spel ‘smaken verschillen’;
• miniposters met leus, om iedereen in de organisatie te laten zien waar je mee bezig bent.

Concrete acties

Door het doorlopen van de actieklapper kunnen organisaties direct zelf aan de slag met eten en drinken. “Je kunt bijvoorbeeld eerst nagaan hoe jouw organisatie scoort op het gebied van maaltijdambiance of het screenen van ondervoeding. Zo zie je wat er beter kan in jouw organisatie”, vertelt Mak. “Als je alle gegevens hebt, kun je een actieplan opstellen en ook daar helpt de toolkit je bij. Om het actieplan vervolgens uit te voeren, heb je instrumenten nodig. Ook die zitten in de toolkit, zoals een voorbeeld van een weegbeleid en een instrument voor het screenen van ondervoeding.”

Bewustwording

Heel belangrijk is volgens Mak dat een organisatie zich niet alleen focust op het doorvoeren van concrete veranderingen. “Tegelijkertijd moet je de medewerkers ervan bewust maken hoe belangrijk aandacht voor eten en drinken is.” Daarvoor dienen de verschillende kaarten en het spel. Het spel ‘Smaken Verschillen’ wordt gespeeld door de cliënten en eventueel een zorgmedewerker. “Het is een hele leuke manier om erachter te komen hoe cliënten denken over eten en drinken. Wat vinden zij gezellig tijdens het eten? Wat vinden ze lekker en wat aten ze vroeger graag? Tegelijkertijd levert het de medewerkers antwoorden op die ze kunnen gebruiken bij de ontwikkeling van beleid rond eten en drinken.”

Praten met collega’s

De ervaringskaarten zijn bedoeld om zorgmedewerkers bewust te maken van situaties. “Op de ervaringskaart staat een situatie die de medewerker moet ervaren vanuit de positie van de cliënt. Hij krijgt dan bijvoorbeeld een drievaksbord met lauw eten opgediend, dat hij binnen tien minuten moet opeten.” De focuskaarten richten zich op een bepaald aspect van de maaltijd, zoals rituelen en gebruiken. De uitkomsten van de ervaringskaarten en focuskaarten worden besproken in het teamoverleg. “Door met elkaar te praten over alle aspecten van voeding, krijg je er gelijk meer aandacht voor.”

Groot of klein

Volgens Mak kan iedereen makkelijk met de toolkit aan de slag. “Je pakt het zo groot of klein aan als je zelf wilt. Je kunt af en toe wat kaarten tevoorschijn halen om met elkaar te bespreken. Maar je kunt ook een verbeterteam samenstellen en een verbetertraject starten.” Omdat ondervoeding is opgenomen in de Normen voor Verantwoorde zorg, krijgt eten en drinken steeds vaker aandacht. “Toch weten veel medewerkers niet hoe ze de maaltijdambiance kunnen verbeteren of hoe ze ondervoeding kunnen herkennen en screenen. Voor al deze gevallen is de toolkit Zorg zelf voor Beter Eten & Drinken een uitkomst.”

Toolkit bestellen?

De ‘Toolkit Zorg zelf voor Beter Eten & Drinken’ kost 170 euro en is verkrijgbaar in de webwinkel van Vilans.

“We zijn al op de goede weg: ondervoeding staat inmiddels bij veel instellingen hoog op de agenda”, zegt Mostert. Hij was namens Vilans, het kenniscentrum langdurende zorg, projectleider van de Verbetertrajecten Eten en Drinken, die Zorg voor Beter de afgelopen jaren heeft georganiseerd. “Veel verzorgenden weten dat ze op ondervoeding moeten letten en zijn zich bewust van het probleem. Maar bewustwording alleen is niet genoeg. De stap die ze nu moeten zetten is ermee aan de slag gaan. Juist verzorgenden kunnen het verschil maken, want zij staan het dichtst bij de bewoners.”

Lastig gesprek

Verzorgenden moeten daarom in gesprek gaan met hun cliënten. “We willen namelijk dat zij elke dag weer rekening houden met de individuele wensen van bewoners op het gebied van eten en drinken. Het probleem is dat verzorgenden vaak niet weten hoe ze het bij hun cliënten moeten aankaarten of hoe ze erachter kunnen komen wat de eet- en drinkwensen van hun cliënten zijn. Ze vinden het moeilijk om zo’n gesprek aan te gaan. Terwijl zij belangrijk zijn voor het signaleren en aanpakken van ondervoeding én het voorkomen daarvan.”

Nuttige toolkit

Om het gesprek tussen cliënten en medewerkers op gang te brengen, heeft Vilans voor Zorg voor Beter een toolkit Eten en Drinken ontwikkeld. “Tijdens de verbetertrajecten hebben we veel kennis opgedaan over hoe verzorgenden op een eenvoudige manier het gesprek kunnen aangaan met bewoners. Die kennis hebben we omgezet in een paar eenvoudige en praktische leermiddelen die samen de toolkit vormen.” Begin oktober moet deze toolkit, die bestaat uit verschillende kaartjes en een spel, af zijn. De kaartjes uit de toolkit kunnen worden gebruikt in een teamoverleg. Focuskaartjes richten zich bijvoorbeeld op een bepaald aspect van de maaltijd, zoals rituelen en gebruiken. “De opdracht is dan om na te denken over je eigen maaltijdrituelen, die na te vragen bij je cliënten en ze te bespreken in het team.”

‘Grootste eetzonde’

In de toolkit zit ook een spel, ‘Smaken verschillen’, dat medewerkers kunnen spelen met een groep bewoners. Spelers gooien met een dobbelsteen op een soort ganzenbord met gekleurde vakjes. Elke kleur staat voor een bepaalde speelkaart waarop een vraag of een opdracht staat. Deelnemers krijgen bijvoorbeeld een kenniskaart (‘Ondervoeding komt bij ongeveer een kwart van de verpleeghuisbewoners voor. Waar of niet waar’ ), een sfeerkaart (‘Neem een verjaardag van vroeger in uw hoofd. Wat werd er gegeten en gedronken?’), ontboezemingskaart (‘wat is uw grootste eetzonde’) of actiekaart (‘wat zou u doen als u merkt dat uw buurvrouw heel erg is afgevallen?’). Tijdens de workshop op de Dag van de Verzorging gaat Mostert het spel met de deelnemers spelen. “Ik hoop echt dat ze enthousiast de zaal verlaten en het spel ook met hun eigen cliënten willen spelen.”

Geen eilandjes

Mostert beseft dat er al veel op het bordje van verzorgenden ligt en dat het lastig kan zijn ook aandacht aan voeding te besteden. “Maar kleine gesprekjes kunnen al het verschil maken. Vraag als het bord vol blijft: ‘Mevrouw, ik zie nog veel eten op uw bord. Wat is de reden dat u uw maaltijd niet helemaal hebt opgegeten?’ Wellicht smaakt het eten niet of heeft de cliënt wel een zere mond.” Soms kan ondervoeding ook het gevolg zijn van onhandige eettijden. “Als er te weinig tijd zit tussen het ontbijt en de lunch hebben mensen nog geen trek en eten ze uiteindelijk te weinig. Dat kun je verzorgenden niet kwalijk nemen. Maar zij kunnen wel attent zijn: krijgen cliënten wel tussendoortjes op tijdstippen dat ze wel trek hebben? Kunnen we de familie stimuleren om lekkere dingen mee te nemen? Vaak denken medewerkers dat dit de taak van de diëtist is, maar die wordt pas ingeschakeld als de cliënt al ondervoed is.” Dat noemt Mostert een belangrijk leerpunt uit het verbetertraject: “Het gaat vaak fout als mensen op eilandjes werken. ‘Zij van de keuken, wij van de verzorging’. Maar iedereen in de organisatie kan bijdragen aan het tegengaan van ondervoeding. De verzorgende vervult hierin een hele belangrijke rol”

Meijers is promovenda aan de Universiteit Maastricht. Zij onderzocht de prevalentie van ondervoeding binnen de zorgsector met behulp van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ). Daarvoor vergeleek zij de resultaten van metingen die tussen 2004 en 2007 binnen de LPZ plaatsvonden. “Ik wilde bijvoorbeeld weten of in die periode een daling zichtbaar is in de prevalentie van ondervoeding. Ook heb ik gekeken naar de invloed van deelname aan verbetertrajecten zoals onder andere Zorg voor Beter op de aanwezigheid van ondervoeding.”

Positieve gevolgen

Uit de LPZ-gegevens blijkt dat zorginstellingen die in 2006 en 2007 meededen aan het verbetertraject Eten en Drinken een significante verbetering hadden in de prevalentie in 2007. Meijers heeft niet de invloed per aspect van het traject wetenschappelijk onderzocht, dat moet in een later onderzoek plaatsvinden. Maar sommige dingen zijn volgens haar wel belangrijk: “Zo is het heel goed dat een zorginstelling aandacht besteedt aan het onderwerp ondervoeding (screening, behandeling en evaluatie en monitoring) en dat medewerkers bezig zijn met verbeteren van voedingszorg waar nodig. Ook het feit dat ondervoeding multidisciplinair wordt aangepakt, werkt. Het is dan niet het probleem van één persoon, maar ‘ons’ probleem.”

Meten + weten = verbeteren?

Verder is het belangrijk dat metingen zoals LPZ plaatsvinden, maar alleen meten hoe vaak ondervoeding voorkomt is volgens Meijers niet voldoende. “Ik zeg altijd: meten + weten = verbeteren?, met een vraagteken. Meten is goed mits het goed gebeurt, maar je moet de gegevens ook nog juist kunnen interpreteren. En als je het goed hebt geïnterpreteerd, moet je daarna wel de mogelijkheden hebben om ook echt te verbeteren. Na het verbeteren moet je natuurlijk weer meten om effecten van de verbeteringen te zien. Metingen alleen leiden dus niet noodzakelijk tot verbeteringen.”

Een jaar na het verbetertraject

Of ondervoeding ook minder voorkomt een jaar nadat een instelling het verbetertraject heeft afgerond, is bij enkele instellingen gemeten via LPZ. “Een verbetertraject heeft alleen zin als je er een vervolg aan geeft. In hoeverre een instelling de behaalde resultaten kan borgen hangt af van diegene die het heeft aangestuurd. En in hoeverre de resultaten goed verspreid worden binnen de organisatie. Daarbij is management dat zich sterk maakt uiteraard van het grootste belang.”

Voeding van groot belang

Meijers, van oorsprong verpleegkundige, heeft zich altijd verbaasd over de geringe aandacht die werd besteed aan voeding in de zorg. “Terwijl goede voeding toch bij de basiszorg hoort. Het is voor veel mensen iets om naar uit te kijken. Daarnaast is goede voeding erg belangrijk voor het functioneren van cliënten.” Vóór 2004 was er weinig inzicht in ondervoeding. “Omdat we cijfers van dit onderzoek publiceren krijgen we aandacht, ook van de overheid. En dat zorgt ervoor dat deze ook meer aandacht besteedt aan het tegengaan van ondervoeding.”

Goed voorbeeld

Stichting Innoforte heeft van maart 2006 tot mei 2007 meegedaan aan de tweede ronde van het verbetertraject Eten en Drinken. “Dat traject hebben wij dus al een tijd geleden afgerond”, aldus facility manager De Dreu. “We hebben in die tijd veel gedaan om eten en drinken te verbeteren. Zo hebben we de ambiance en sfeer verbeterd, we geven bewoners alle aandacht en zorgen dat niemand hen stoort tijdens de maaltijd. In plaats van op hun kamers eten ze nu in een gezellig restaurant met nieuwe meubels en mooie gordijnen. Ze kunnen kiezen wat ze willen eten. Wij hebben dus al veel verbeterd, maar de aandacht blijft, want het kan altijd beter.”

Filmlocatie

Omdat Innoforte zo voortvarend bezig is met eten en drinken, werd De Dreu door Vilans benaderd om hun locatie beschikbaar te stellen voor het filmen. “Natuurlijk wilden we dat. Heel fijn dat we bij kunnen dragen aan de module. Er is een hele dag gefilmd. Vooraf hebben we alle medewerkers en bewoners gevraagd of ze wilden figureren. We kregen een draaiboek en sommige mensen hebben zelfs sketches ingestudeerd. Het was een heel gezellige dag, best spannend en het was behoorlijk veel geregel, maar het resultaat is zeker mooi geworden.”

Beter eten vermindert zorgvraag

De Dreu is trots dat Innoforte is uitgekozen als filmlocatie. “Wij hebben dan ook een hele duidelijke visie op eten en drinken: ‘Is alles naar wens?’ Daar gaat het om. Eten moet een beleving zijn. De ambiance is ontzettend belangrijk”, meent De Dreu. “Alle medewerkers in de zorg moeten weten dat je vrij simpel, zonder grote investeringen, veel kunt verbeteren aan de sfeer. Ook de presentatie van de maaltijd en het bieden van een keus zijn heel belangrijk. Dat betekent dat mensen beter gaan eten en dat vermindert gewoon de zorgvraag”.

Meer informatie

• Meer over de e-learning module Eten en Drinken
• Direct naar de E-learning module

De vierde ronde van dit verbetertraject, waaraan elf instellingen uit de gehandicaptensector deelnamen, is in juni afgerond. “Wij hadden meerdere doelstellingen en die zijn allemaal gehaald”, vertelt Monique Zwiep, clustermanager binnen de Twentse Zorgcentra en projectleider tijdens het traject. “We wilden zorgen dat 70 procent van de bewoners van de pilotgroepen twee stuks fruit en twee ons groente zou eten en 95 procent anderhalve liter vocht zou drinken. En daarnaast moest 70 procent van de cliënten vijftien minuten per dag gaan bewegen.”

Onderdeel van het dagelijks leven

Er was geen directe aanleiding, zoals veel onder- of overgewicht in de instelling, om deel te nemen aan het verbetertraject. “Gezond eten en drinken en genoeg bewegen kan altijd beter. We wilden ervoor zorgen dat het voor onze cliënten vanzelfsprekend is en onderdeel uitmaakt van het dagelijks leven”, legt Zwiep uit. “In de samenleving worden we ook constant gewezen op het belang van goede voeding en voldoende beweging. Dat bewustzijn willen we ook bij onze cliënten én bij de medewerkers creëren.”

‘Lekkere hapjes’-boek

Om gezond eten en genoeg drinken te stimuleren, heeft de Twentse Zorgcentra verschillende maatregelen getroffen. “Met behulp van diëtisten hebben we een ‘hapjes’-boek opgesteld, met allemaal verantwoorde, maar lekkere hapjes. Ook probeerden we de aankleding van het eten te verbeteren, we stimuleerden dat de cliënten zelf gingen eten en we probeerden de tijd te nemen voor de maaltijd. Op die manier werd het steeds vanzelfsprekender voor hen dat ze goed moesten eten en voldoende drinken.” Ook de medewerkers werden gestimuleerd om er aandacht aan te besteden: op de pilotafdelingen lagen mappen die ze konden inkijken met tips om het eten en drinken van hun cliënten te verbeteren.

‘Moving Matters’

Om het bewegen te stimuleren kon Zwiep gebruik maken van de ervaring die er al was binnen de Twentse Zorgcentra: een diëtiste was al begonnen met het aanzetten tot bewegen. Zij heeft het project ‘Moving Matters’ opgezet: dvd’s met dansende cliënten op kindermuziek stimuleren de bewoners om vijftien minuten per dag te bewegen en te dansen.

Televisieopnames

“Die dvd hebben we gebruikt voor ons project ‘Hap en Hup’. Bewegen hoort, naast gezonde voeding, immers ook bij een gezond gewicht. Door de dvd komen onze cliënten op een leuke manier aan hun dagelijkse portie beweging.” Op de twee pilotgroepen wordt nu elke dag een moment gereserveerd om met iedereen die dat wil te bewegen. Tijdens een van die beweegmomenten zijn ook televisieopnames gemaakt voor het interne kanaal: elke dag kunnen bewoners nu de herhaling zien, zodat ze ook steeds meer vertrouwd raken met het bewegen.

Progressie op alle fronten

De twee pilotgroepen die werden geselecteerd voor het verbetertraject bestaan samen uit ongeveer twintig bewoners. “Eerst hebben we in deze groepen een nulmeting verricht: we hebben bijvoorbeeld gemeten hoeveel fruit en groente iedereen al at, wat mensen dronken, hoeveel ze bewogen, wat ze wogen. Alles rond eten, drinken en bewegen kwam aan bod”, aldus Zwiep. “Na een jaar, aan het eind van het traject, deden we weer een meting. Toen bleek dat we op alle fronten duidelijk progressie hebben geboekt.”

Resultaten verder verspreiden

De meting geeft dus aan dat de maatregelen rond voedsel en bewegen resultaat hebben opgeleverd. Meer mensen eten gezond, drinken genoeg en bewegen voldoende. “De uitkomst is zeker positief, dus we gaan ermee door. We brengen nu een verbeteradvies uit aan het managementteam van de Twentse Zorgcentra om hen te overtuigen van het belang van het programma ‘Hap en Hup’. Wij adviseren om onze ervaringen organisatiebreed te gebruiken. Dat is ook het mooie van het verbetertraject: je ziet snel effect en kunt de resultaten ook verder verspreiden in de organisatie.”

SNAQ is de afkorting van Short Nutritional Assessment Questionaire. Een instrument dat met succes in ziekenhuizen wordt gebruikt voor de screening en voorselectie van patiënten met ondervoeding. Als na het doorlopen van de SNAQ blijkt dat iemand risico loopt ondervoed te raken, kan deze via de arts direct verwezen worden naar een diëtist. Het voorkomt onnodig wegen, maakt tijdig ingrijpen mogelijk, bespaart tijd en kosten en is patiëntvriendelijk.

Kort, simpel en overzichtelijk

Het woord screeningsinstrument suggereert een ingewikkelde methode, maar het tegendeel is waar. De SNAQ voor de verpleeg- en verzorgingshuizen, SNAQ-RC (Residential Care), is een simpel kaartje met drie vragen met bijbehorende ‘stoplichten’. Jolanda Horman bevestigt de eenvoud: “Uit een klein onderzoek blijkt dat de drie vragen van de SNAQ-RC heel voorspellend zijn voor het risico op ondervoeding. Naast de voor de hand liggende vraag naar het aantal kilo’s dat iemand in 1 of 6 maanden verloren is, zijn vragen of de cliënt hulp nodig heeft bij het eten en of er de afgelopen maanden sprake is van minder eetlust.”

Uitslag direct zichtbaar

De SNAQ-RC is niets nieuws, legt de projectleider uit. “Toch is het heel nuttig, omdat deze controlevragen tot nu toe nergens waren vastgelegd.” Andere toegevoegde waarde van de SNAQ-RC is volgens Horman de multidisciplinaire aanpak. “Dit meetinstrument draagt bij aan een goede samenwerking tussen de zorgprofessionals, de arts en de diëtist. De rol van de verpleeghuisarts is essentieel omdat hij de uiteindelijk beslissing neemt om al dan niet in te grijpen.”

Pilot in negen instellingen

Omdat ze ook een aantal uren per week als diëtist in een verpleeghuis werkt, heeft Horman veel ervaring, kennis en een groot netwerk in de praktijk van de zorg. Ze vindt het belangrijk de SNAQ-RC in de praktijk te toetsen: “In negen verzorgingshuizen en instellingen voor verpleeghuiszorg wordt nu een pilot gedaan met de SNAQ-RC en bijbehorende te ontwikkelen materialen. Daarnaast wordt bij 1000 cliënten (500 in verzorgingshuizen en 500 in verpleeghuizen) gekeken of de opzet van de SNAQ-RC klopt en bruikbaar is. Ook wordt bekeken hoe de SNAQ-RC opgenomen kan worden in het zorgleefplan en wat het multidisciplinair behandelplan is.”

Andere uitgangspunten

Het wezenlijke verschil met de ziekenhuisomgeving, vertelt Horman, is dat de bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen niet altijd ‘beter’ zullen worden. “Het geven van extra tussendoortjes is dan niet altijd gericht op herstel, maar op in sommige situatie op verbeteren of in stand houden van kwaliteit van leven. In de pilot wordt daarom ook gewerkt aan suggesties voor tussendoortjes. Dit maakt de zorg anders en ook een probleem als ondervoeding kan daardoor anders benaderd worden.” Horman is van mening dat in kleinschalige zorgomgevingen veel meer bereikt kan worden. “Mensen pakken sneller iets als er de hele dag door wat te eten op tafel staat.”

Toolkit en website

De resultaten van de pilot worden verwerkt in een toolkit en gepubliceerd op de website www.stuurgroepondervoeding.nl. “Met het materiaal dat er nu al is, kunnen instellingen direct aan de slag. Zij kunnen het eventueel aanpassen aan hun eigen situatie. Het is een hulpmiddel dat houvast geeft bij de bestrijding van ondervoeding.”

Bij de afzonderlijke verbetertrajecten wordt door verbeterteams vooral gewerkt op pilotafdelingen die de verbeteringen moeten verspreiden over de rest van de organisatie. Het Verbetertraject Plus dat in april 2008 start, werkt organisatiebreed. De nieuwe programmamanager Zorg voor Beter-Verbetertrajecten van Vilans is overtuigd van de toegevoegde waarde van deze brede aanpak. Mirella Minkman: “Het Verbetertraject Plus ondersteunt instellingen verbeteronderwerpen concreet op te pakken en organisatiebreed in te voeren.”

Verspreiden en laten beklijven

Minkman legt uit dat de nadruk ligt op een goede verspreidingsstrategie en het inbedden van de verbetering in de organisatie: “Het is belangrijk dat verbeteringen goed kunnen beklijven in het werkproces. We hebben ons doel bereikt als verbeteringen als het ware in de aderen van de organisatie terechtkomen. Daarbij gaat het om concrete verbeteringen waar de cliënt dagelijks profijt van heeft. Dit zorgt ook voor meer enthousiasme in de organisatie: zien dat de zorg over de hele linie verbetert, is stimulerend voor alle betrokkenen.”

Rol management en cliënt

Als voorwaarde geldt dat instellingen die meedoen ook het management en cliënten erbij betrekken. Minkman: “Het hoger management en een vertegenwoordiger van de cliënten moeten onderdeel zijn van het verbeterteam dat deelneemt. Juist in de combinatie lijn, staf en cliënt zit de mogelijkheid organisatiebreed te verbeteren. Uiteraard samen met de zorgprofessionals op de werkvloer die de dagelijkse zorg vormgeven. Dat werkt veel prettiger omdat het ervoor zorgt dat verbeteringen veel beter gedragen worden door de organisatie. Door bijvoorbeeld werkconferenties, teleconferences en e-learningmodules krijgen leidinggevenden tools aangereikt om verbeteringen door te voeren. Cliënten krijgen op hun beurt ook de kans mee te denken. “Het is de bedoeling dat zij kritisch meekijken bij elke verbetering en toetsen wat het concreet oplevert voor de cliënt”.

Meetbare en zichtbare resultaten

Ander belangrijk doel is het meetbaar en zichtbaar maken van de resultaten van de doorgevoerde verbeteringen. “Met zichtbare resultaten voldoe je aan de eis van deze tijd en kun je je onderscheiden van andere zorginstellingen. Cliënten maar ook de Inspectie vragen erom”. Minkman legt uit dat meten een onlosmakelijk onderdeel is van de Zorg voor Beter-verbetertrajecten en als zodanig ook van het Verbetertraject Plus.”Het is wel belangrijk dat organisaties alleen die dingen meten waar ze echt iets mee kunnen. Ook daarvoor reiken we de deelnemers gemakkelijk te gebruiken tools aan. We maken het meten zeker niet moeilijker dan nodig”.

Algemeen en thematisch verbeteren

Het Verbetertraject Plus is zo opgezet dat een groep instellingen gedurende anderhalf jaar aan zowel algemene als thematische verbetering van de organisatie werkt, vertelt Minkman. “Elk instelling kan kiezen uit maximaal drie verbeterthema’s en profiteren van de kennis die de afgelopen jaren is opgedaan in de verbetertrajecten. We weten welke aanpak goed werkt en hoe je kunt verbeteren met goede resultaten. Voor de gehandicaptenzorg zijn ook drie nieuwe verbeterthema’s ontwikkeld. Hierop kunnen overigens ook instellingen uit andere sectoren zich inschrijven.” Meedoen aan het Verbetertraject Plus betekent dat een organisatie echt ambitieus aan de slag gaat, maar zelf wel bepaalt of dat op één of meer thema’s is.

Structureel verbeteren? Doe mee!

Alle instellingen in de langdurende zorg – thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen in de langdurende ggz, instellingen in de gehandicaptensector – die de zorg willen verbeteren, worden uitgenodigd deel te nemen aan het Verbetertraject Plus. Het maakt niet uit of instellingen al eerder hebben deelgenomen aan een verbetertraject. “Het programma is zo opgezet dat zowel ervaren als onervaren instellingen aan hun trekken komen”, sluit Minkman af. “Maar, aan het eind van het traject is geen enkele organisatie ‘klaar’. Alle instellingen hebben gegarandeerd wel de tools en methodieken in handen om zelfstandig met verbeteren door te gaan. Een unieke kans om onder deskundige begeleiding een enorme verbeterslag te maken.”

Nieuwenhuis had geluk. Binnen Zorggroep Meander was al een projectleider bezig om na te denken over de omgang met eten en drinken. Landelijke ondersteuning van Zorg voor Beter zou daar goed bij aansluiten, dus het management stemde direct in met deelname. De bewoners van de Bolderborg kregen eten uit de catering en dat voldeed niet aan hun wensen. “Voeding moest weer een beleving worden”, legt Nieuwenhuis uit.

Ideeën genoeg

De werkgroep die aan het verbetertraject deelnam, maakte direct diverse plannen. De Bolderborg moest zorgen voor koks die ter plekke konden koken. Geïnteresseerden konden zich opgeven voor kookgroepjes. Bewoners verdienden tweemaal daags een uitgebreide broodmaaltijd zonder voorgesmeerde boterhammen. En als hoogtepunt zorgde de werkgroep voor een restaurant op de Bolderborg, waar ook familieleden konden eten.

Uitverkochte paasbrunch

“De eerste paasbrunch in het restaurant was volledig uitverkocht en we kregen van zowel bewoners als familieleden leuke reacties”, aldus Nieuwenhuis. Overigens valt de dagelijkse opkomst wat tegen. Volgens haar had de werkgroep er geen rekening mee gehouden dat ouderen niet gewend zijn om uit te gaan. “Daar moet je dan je plannen op aanpassen.”

Weerstanden overwinnen

Het is daarmee een project dat verloopt met ups en downs. Er was in het begin wat weerstand. “Cliënten houden graag vast aan gewoonten en aan vaste structuren”, zo vertelt Nieuwenhuis. “En medewerkers moeten eraan wennen dat ze niet meer taakgericht, maar vraaggericht werken.” Nieuwenhuis heeft van het kernteam van het verbetertraject veel tips gehad over de omgang met weerstanden. “Ook door het uitwisselen van ervaringen met andere deelnemers hebben we veel geleerd.”

Pas het begin

Nu gaat iedereen de voordelen zien. “Bij ons heeft de samenwerking tussen de zorg en de facilitaire dienst echt vruchten afgeworpen. Iedereen realiseert zich steeds meer dat we niet voor onszelf bezig zijn, maar voor de bewoners.” De Bolderborg heeft nu een permanente werkgroep voeding. “Want we zijn er nog niet: dit is pas het begin.”

Judith Meijers van LPZ is onderzoeker ondervoeding en begeleidt samen met het LPZ-team onder andere de coördinatoren die verantwoordelijk zijn voor de LPZ-meting binnen de zorginstellingen. Meijers: “In 1998 zijn ongeveer 86 instellingen gestart met het meten van decubitus. In 2004 is er binnen de instellingen voor het eerst een breder beeld gemeten waarbij naast decubitus ook zorgproblemen zoals incontinentie, ondervoeding en smetplekken zijn meegenomen. En dit jaar is voor het eerst ook vallen en fixatie gemeten.”

Vragenlijst en internetprogramma

De deelnemende instellingen bepalen zelf welke zorgproblemen ze meten. Ze doen dit aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten. Er zijn vragenlijsten met vragen over de organisatie van de zorgverlening op instellingsniveau en afdelingsniveau. Vervolgens verzamelt men de gegevens van elke cliënt en wordt geregistreerd hoe het met hen gaat en welke zorg zij krijgen. Vervolgens voeren coördinatoren bij de instellingen de antwoorden in via een internetprogramma. Meijers vertelt: “LPZ maakt vervolgens een rapport per instelling, een rapport van alle landelijke cijfers waardoor instellingen kunnen benchmarken en maakt een rapport waar een analyse van de belangrijkste resultaten wordt gedaan.”

Verpleeg- en verzorgingshuizen meten steeds meer

Jaarlijks zijn er meer instellingen die zich aanmelden voor de meting. “Er zit vooral een grote toename in het aantal verpleeg- en verzorgingshuizen”, vertelt Meijers. “Zij zien duidelijk de voordelen van de meting. Ze krijgen veel meer inzicht in hun manier van behandelen, het nut van preventie, beleid en krijgen een beter idee of ze vooruitgang boeken door aanpassingen te doen.”

Combinatie meting indicatoren

Carla Scheijde die samen met een collega de LPZ-meting coördineerde, vertelt dat verpleeghuis De Poort de LPZ-meting dit jaar voor het eerst de meting op meer zorgproblemen tegelijk deed en deze ook nog eens combineerde met de pilotmeting indicatoren verantwoorde zorg. De pilot-meting indicatoren verantwoorde zorg van de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) is als aparte module aan de LPZ-meting toegevoegd.

Goed voorbereiden

Uit de meting vorig jaar bleek direct al dat niet alle afdelingen even zorgvuldig registreerden. Scheijde: “Hierdoor leek het alsof cliënten op sommige afdeling echt veel te weinig vocht toegediend kregen. Maar dit kwam alleen omdat ze de vragen verkeerd invulden. Juist door daarop te focussen is het dit jaar is het veel nauwkeuriger gebeurd. Een direct voordeel dus.’’ Scheijde benadrukt daarom het belang van een goede voorbereiding. “Dit jaar duurde de meting twee dagen. Dat is een dag langer dan het protocol voorschrijft. Eigenlijk moet de hele meting in een dag gebeuren.”

Werkgroep met aandachtsvelders

In verpleeghuis De Poort was een speciale werkgroep actief om alles in goede banen te leiden. “Het is belangrijk dat hierin verschillende disciplines vertegenwoordigd zijn. Ook het werken met aandachtsvelders heeft voordelen”, vertelt ze. Aandachtsvelders zijn verpleegkundigen of verzorgenden met de zorgproblemen van de LPZ als speciaal aandachtsgebied. Wens van Scheijde is dat volgend jaar ook een arts plaatsneemt in de werkgroep.

Voorzichtig interpreteren

Judith Meijers benadrukt dat de meetresultaten niet op zichzelf staan en genuanceerd geïnterpreteerd moeten worden. Er zijn daarom workshops die instellingen helpen bij het interpreteren van de LPZ-gegevens. Meijers legt uit: “Alle uitkomsten moeten bekeken worden in de context waarin is gemeten. Het gaat om de omstandigheden, leeftijd van de cliënten, maar ook de soort aandoening is erg bepalend. Ook is het belangrijk naar de cijfers op langere termijn te kijken.”

Vergelijkbaar meten

Vilansprojectleider Henry Mostert vindt het voor de interpretatie erg belangrijk dat er op de juiste manier gemeten is. “Zeker als je de gegevens wilt vergelijken met het vorige jaar moeten de meetomstandigheden én de cliënten écht vergelijkbaar zijn. Zo is het prevalentiecijfer ondervoeding (dit is het aantal mensen dat valt binnen het criterium ondervoeding op het meetmoment) een belangrijke indicatie voor hoe het gaat op een afdeling. Maar dit cijfer is eigenlijk niet interessant als je het niet combineert met andere LPZ-gegevens zoals: wat is de leeftijdsopbouw, hoe is ons beleid, wordt er gescreend, wordt er regelmatig gewogen, welke maatregelen treffen we bij ondervoede cliënten, krijgen mensen in de gevarenzone extra aandacht en tussendoortjes als zij dit wensen?”

Hoog ondervoedingscijfer zegt niet alles

Mostert vertelt dat het natuurlijk het ook veel uitmaakt hoe de cliënten op de afdeling binnenkomen. “Ongeveer de helft van de verpleeghuisbewoners is al ondervoed bij opname. Natuurlijk is goede zorg dan nodig om hun voedingssituatie te verbeteren. Maar meestal is het niet mogelijk hen op korte termijn niet meer te laten vallen binnen de ondervoedingscriteria.

Positieve resultaten

Carla Scheijde is erg positief over de resultaten van dit jaar: “Als het gaat om het signaleren en terugdringen van ondervoeding is er duidelijk sprake van een stijgende lijn. Door de grotere focus op eten en drinken, maar ook door elke drie maanden te wegen, hebben we veel eerder de vinger aan de pols als het niet goed gaat met een bewoner. Er wordt hierdoor veel sneller ingegrepen. Dit heeft nu aantoonbaar positieve gevolgen.” Scheijde weet nog niet waarop De Poort volgend jaar de nadruk gaat leggen. “We gaan de resultaten van de LPZ-meting eerst bespreken met het management. Zij beslissen vervolgens op welke zorgproblemen we ons volgend jaar richten.” Scheijde hoopt dat De Poort volgend jaar weer deelneemt aan de LPZ-meting. “De goede score van dit jaar willen we op z’n minst continueren en misschien zelfs verbeteren.”

Cliënten ontevreden

Een cliëntenonderzoek in Zorgcentra Vlietlanden vormde voor het team van Verbaan de aanleiding om deel te nemen aan het verbetertraject. De cliënten bleken helemaal niet zo tevreden over hun dagelijkse kost. “We kregen veel opmerkingen over het eten. De cliënten wilden bijvoorbeeld meer gezelligheid, meer keuzemogelijkheden en een winkeltje”, aldus Verbaan. Onvrede over de geur, de smaak, het uiterlijk en de sfeer tijdens het eten kan bij ouderen leiden tot ondervoeding met alle nare gevolgen van dien.

Probleem aanpakken

Verbaan ging met de uitslag van het onderzoek naar haar manager en stelde voor om mee te doen aan het verbetertraject Eten en Drinken, onderdeel van het kwaliteitsprogramma Zorg voor Beter. Het kernteam van Zorgcentra Vlietlanden, dat deelneemt aan het verbetertraject, bestaat naast Verbaan uit het hoofd keuken, de zorgmanager, de diëtiste, een vertegenwoordiger uit de cliëntenraad en de teamleiders van de twee pilot-afdelingen.

Het verbetertraject

De 27 instellingen die meedoen aan het verbetertraject hebben nu drie bijeenkomsten achter de rug, de vierde slotbijeenkomst vindt in juni plaats. Tijdens iedere zogeheten werkconferentie zorgt het kernteam Eten en Drinken van Vilans (voorheen NIZW Zorg) voor de praktische ondersteuning van alle verbeterteams. Het kernteam wordt bij het adviseren van de deelnemers geholpen door experts.

Actieplannen

De deelnemers aan het verbetertraject ontvangen niet alleen nuttige informatie over het bereiden en serveren van eten en drinken, maar leren ook hoe ze die kunnen omzetten in projecten en actieplannen. “Kennis alleen is niet voldoende”, meent Verbaan. “Met dit traject zet je alle afzonderlijke ideeën om in projecten voor de lange termijn en formuleer je van tevoren doelstellingen waarop je je moet richten.”

Quick-wins

Het kernteam leert de deelnemers dat ook zogenaamde quick-wins van belang zijn: kleine veranderingen hebben voor de cliënt soms al grote gevolgen. “Elke afdeling komt met eigen initiatieven. Zo bevorderen we interactie, door bijvoorbeeld eens te vragen aan de cliënt waar hij eigenlijk wil zitten”, aldus Verbaan “Een ander klein ding is pakken vla op tafel zetten, in plaats van gevulde schaaltjes, zodat iedereen zelf kan kiezen. Voor ons een kleine moeite en de cliënt vindt het fijn om zélf die keuze te maken.”

Pilot-afdelingen

Verbaan is druk bezig om het geleerde in de praktijk te brengen. In september heeft het verbeterteam in Zorgcentra Vlietlanden de start gevierd met taart, ook hebben ze een feestontbijt en een Indische maaltijd georganiseerd. Op twee pilot-afdelingen zijn de veranderingen rond het eet- en drinkpatroon nog een stap verder doorgevoerd. “Wij hebben vier serviezen uitgezocht. Alle cliënten mochten hun voorkeur uitspreken voor één van de serviezen. Tijdens de kerstdagen werd het nieuwe servies voor het eerst gebruikt.” Het verbeterteam heeft ook dekschalen besteld. “Dan kunnen de cliënten voortaan aanwijzen wat ze willen en hoeveel.”

Meetsysteem

Om ondervoeding tegen te gaan, gaat het verbeterteam ook een weeg- en meetsysteem invoeren. “Voortaan gaan we alle bewoners eens per maand wegen. Voorheen gebeurde dat wel, maar niet structureel. Als de diëtiste dan ernstig gewichtsverlies opmerkte, was het eigenlijk al te laat”, aldus Verbaan. “Nu worden de resultaten vastgelegd in een signaleersysteem, zodat we problemen direct signaleren en dus kunnen aanpakken.”

Mobiele keuken

De volgende actie bij Zorgcentra Vlietlanden wordt het gebruik van een mobiele keuken. “Dan kunnen bewoners ook buiten de openingstijden van de keuken eens een frietje of gebakken eitje eten. Wanneer we op de afdeling koken, wordt de neus van de cliënten al geprikkeld, waardoor ze trek krijgen. En ze kunnen precies aangeven hoe ze hun eten willen hebben terwijl het bereid wordt.”

Druk om te presteren

Genoeg plannen dus, voor Verbaan en haar verbeterteam. Ze zijn dan ook erg positief over het verbetertraject. “Alleen jammer dat we te weinig tijd hebben om meer te overleggen met de andere deelnemers. Soms vragen we advies op het forum, maar door tijdgebrek is er te weinig interactie.” Het team komt eens per twee weken bij elkaar. “We hopen die frequentie ook voort te zetten als het verbetertraject voorbij is. Het voordeel van een dergelijk traject is dat je door de externe begeleiding extra druk voelt om te presteren. Er wordt nu echt wat van je verwacht!”