Voordat Ten Anker in oktober 2006 begon met het Verbetertraject Decubitus, kende de instelling geen structureel decubitusbeleid. “Er was wel een Commissie A.D. (antidecubitus), maar die kwam niet echt uit de verf”, legt Maroula Imkamp, medewerker Kwaliteit en Ondersteuning van de SVRZ-locatie in Tholen, uit. “Op de pilotafdeling bleken maar drie tot vier cliënten op de dertig decubitus te hebben. Onbewust deden we het dus redelijk goed, maar er zat geen systeem achter. Probleemgevallen werden wel gerapporteerd maar niet geregistreerd, de inzet van antidecubitusmaterialen was rommelig en de informatievoorziening naar cliënten en zorgmedewerkers toe was niet altijd volledig.”

Verbeterpunten

Genoeg verbeterpunten dus om mee te doen aan het Verbetertraject Decubitus. Imkamp nam plaats in het verbeterteam, samen met het hoofd zorg, de verpleeghuisarts en het hoofd van de pilotafdeling, in dit geval de psychogeriatrische afdeling. “Samen met de Commissie A.D. ontwikkelden we een structuur. We bepaalden wie welke verantwoordelijkheid droeg. Ook zorgden we dat verzorgers iedere maand gingen controleren op decubitus en de uitslagen bijhielden op een risicoscorelijst. We maakten een protocol en zorgden dat iedereen op de afdeling zich eraan hield.”

Uitrol naar andere afdelingen

De gekozen aanpak werkte zo goed, dat ook andere afdelingen binnen Ten Anker daarvan moesten profiteren. In mei introduceerde het verbeterteam het beleid en het protocol ook op de andere afdelingen van Ten Anker. “Het voordeel was dat in de Commissie A.D. mensen zaten van alle afdelingen. Zij hebben vanaf het begin de hele achterban geïnformeerd over onze vorderingen.” Dat informeren nam tijdens het hele traject een belangrijke plaats in. “We hebben in nieuwsbrieven, op intranet en in ons locatieblad aandacht besteed aan decubitus. Iedereen wist dus waar we mee bezig waren.”

Positieve reacties

De medewerkers van de andere afdelingen reageerden dan ook ‘verrassend positief’ op de introductie van het decubitusbeleid. “Wij waren bang dat ze zouden protesteren tegen het extra werk, maar dat valt erg mee. Wij stimuleren ook om de controle op decubitus in te passen in de dagelijkse werkzaamheden, zoals wassen en aankleden”, aldus Imkamp. “Zorgmedewerkers vinden het prettig om de verantwoordelijkheid te dragen die past bij hun deskundigheid. Ze letten zelfs zo goed op, dat we er een onverwachte kostenpost bij hebben gekregen”, aldus Imkamp: “We hebben een enorme stijging van de vraag naar antidecubitusmatrassen.”

Uitrol naar andere locaties

De uitrol naar de afdelingen verloopt dus vlot, maar die naar andere locaties van de SVRZ blijkt een ander verhaal. Het management van de stichting is ervan overtuigd dat er een gezamenlijk decubitusbeleid moet komen. “Het is tenslotte zonde als iedereen opnieuw het wiel moet uitvinden”, zegt Imkamp. Toch is die uitrol niet zo gemakkelijk. “Ten eerste is het lastig dat de andere locaties op andere Zeeuwse eilanden liggen. Er is een fysieke afstand en de cultuur op andere locaties is weer anders”, legt Imkamp uit. “Daarnaast heeft iedereen al een eigen Commissie A.D. met een eigen manier van werken, net als de artsen op de verschillende locaties. Mensen vinden het niet altijd makkelijk zich iets eigen te maken dat ze niet zelf hebben bedacht. En daarbij heeft iedereen al veel werk te doen.”

Eerste stappen

De eerste stappen voor de uitrol zijn inmiddels wel gezet. “Tijdens het maandelijks overleg met alle kwaliteitsmedewerkers heb ik een presentatie gehouden die goed ontvangen is. Iedereen wil wel, maar het probleem zit in de manier waarop je het organiseert”, legt Imkamp uit. “Wij gaan andere locaties in ieder geval niet vertellen dat ze ons protocol moeten gebruiken. Maar we willen ze wel graag verleiden om ervoor te kiezen. Misschien is het oprichten van een locatieoverstijgende werkgroep of stichtingsbrede Commissie A.D. hierbij een oplossing. We kunnen intranet gebruiken voor het delen van informatie en misschien kunnen we een jaarlijkse innovatiedag organiseren. In september moet duidelijk zijn hoe we het gaan aanpakken.”

Voorwaarden voor succesvolle uitrol

Volgens Imkamp zijn drie aspecten van groot belang voor een succesvolle uitrol, zowel over afdelingen als over locaties. “Informeer medewerkers vanaf het vroegste begin. Probeer ze erbij te betrekken, school ze en neem ze mee. In de tweede plaats is het belangrijk dat je de verantwoordelijkheid zoveel mogelijk legt bij de uitvoerende verzorgers. Zij moeten het tenslotte doen. En tot slot is de betrokkenheid van het management cruciaal. Niet alleen omdat zij voor tijd en geld moeten zorgen. Juist zij kunnen mensen aanspreken op hun verantwoordelijkheden. Iedereen moet meedoen, geen zin is geen reden. Alleen als iedereen de afspraken nakomt, wordt een uitrol succesvol.”

Bij de afzonderlijke verbetertrajecten wordt door verbeterteams vooral gewerkt op pilotafdelingen die de verbeteringen moeten verspreiden over de rest van de organisatie. Het Verbetertraject Plus dat in april 2008 start, werkt organisatiebreed. De nieuwe programmamanager Zorg voor Beter-Verbetertrajecten van Vilans is overtuigd van de toegevoegde waarde van deze brede aanpak. Mirella Minkman: “Het Verbetertraject Plus ondersteunt instellingen verbeteronderwerpen concreet op te pakken en organisatiebreed in te voeren.”

Verspreiden en laten beklijven

Minkman legt uit dat de nadruk ligt op een goede verspreidingsstrategie en het inbedden van de verbetering in de organisatie: “Het is belangrijk dat verbeteringen goed kunnen beklijven in het werkproces. We hebben ons doel bereikt als verbeteringen als het ware in de aderen van de organisatie terechtkomen. Daarbij gaat het om concrete verbeteringen waar de cliënt dagelijks profijt van heeft. Dit zorgt ook voor meer enthousiasme in de organisatie: zien dat de zorg over de hele linie verbetert, is stimulerend voor alle betrokkenen.”

Rol management en cliënt

Als voorwaarde geldt dat instellingen die meedoen ook het management en cliënten erbij betrekken. Minkman: “Het hoger management en een vertegenwoordiger van de cliënten moeten onderdeel zijn van het verbeterteam dat deelneemt. Juist in de combinatie lijn, staf en cliënt zit de mogelijkheid organisatiebreed te verbeteren. Uiteraard samen met de zorgprofessionals op de werkvloer die de dagelijkse zorg vormgeven. Dat werkt veel prettiger omdat het ervoor zorgt dat verbeteringen veel beter gedragen worden door de organisatie. Door bijvoorbeeld werkconferenties, teleconferences en e-learningmodules krijgen leidinggevenden tools aangereikt om verbeteringen door te voeren. Cliënten krijgen op hun beurt ook de kans mee te denken. “Het is de bedoeling dat zij kritisch meekijken bij elke verbetering en toetsen wat het concreet oplevert voor de cliënt”.

Meetbare en zichtbare resultaten

Ander belangrijk doel is het meetbaar en zichtbaar maken van de resultaten van de doorgevoerde verbeteringen. “Met zichtbare resultaten voldoe je aan de eis van deze tijd en kun je je onderscheiden van andere zorginstellingen. Cliënten maar ook de Inspectie vragen erom”. Minkman legt uit dat meten een onlosmakelijk onderdeel is van de Zorg voor Beter-verbetertrajecten en als zodanig ook van het Verbetertraject Plus.”Het is wel belangrijk dat organisaties alleen die dingen meten waar ze echt iets mee kunnen. Ook daarvoor reiken we de deelnemers gemakkelijk te gebruiken tools aan. We maken het meten zeker niet moeilijker dan nodig”.

Algemeen en thematisch verbeteren

Het Verbetertraject Plus is zo opgezet dat een groep instellingen gedurende anderhalf jaar aan zowel algemene als thematische verbetering van de organisatie werkt, vertelt Minkman. “Elk instelling kan kiezen uit maximaal drie verbeterthema’s en profiteren van de kennis die de afgelopen jaren is opgedaan in de verbetertrajecten. We weten welke aanpak goed werkt en hoe je kunt verbeteren met goede resultaten. Voor de gehandicaptenzorg zijn ook drie nieuwe verbeterthema’s ontwikkeld. Hierop kunnen overigens ook instellingen uit andere sectoren zich inschrijven.” Meedoen aan het Verbetertraject Plus betekent dat een organisatie echt ambitieus aan de slag gaat, maar zelf wel bepaalt of dat op één of meer thema’s is.

Structureel verbeteren? Doe mee!

Alle instellingen in de langdurende zorg – thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen in de langdurende ggz, instellingen in de gehandicaptensector – die de zorg willen verbeteren, worden uitgenodigd deel te nemen aan het Verbetertraject Plus. Het maakt niet uit of instellingen al eerder hebben deelgenomen aan een verbetertraject. “Het programma is zo opgezet dat zowel ervaren als onervaren instellingen aan hun trekken komen”, sluit Minkman af. “Maar, aan het eind van het traject is geen enkele organisatie ‘klaar’. Alle instellingen hebben gegarandeerd wel de tools en methodieken in handen om zelfstandig met verbeteren door te gaan. Een unieke kans om onder deskundige begeleiding een enorme verbeterslag te maken.”

Cijfers slechts een hulpmiddel

Mast is tevreden met de resultaten: “Natuurlijk zijn afnemende incidentiecijfers een graad voor succes, maar cijfers zijn niet meer dan een indicatie. We gebruiken de cijfers vooral als hulpmiddel voor afdelingen en teams om inzicht te krijgen in hun eigen kwaliteit. Omdat we met kleine aantallen cliënten werken, zijn de cijfers niet te vertalen naar een algemeen beeld voor heel Nederland. Wel zien we trends en signalen vanuit de metingen die we gebruiken binnen het verbetertraject. Ik zie de positieve gevolgen ook heel duidelijk terug in kleinschalige successen en een grotere bewustwording. De zorgprofessionals die deelnamen aan het verbetertraject zijn zich veel bewuster van decubitus als nare complicatie van langdurig ziek zijn.”

Intensief meten

“Een belangrijk onderdeel is het meten”, vertelt Mast. “Gedurende het project meten we op de afdelingen drie keer een periode intensief of er decubitus ontstaat. Drie keer per week, vier weken lang wordt de situatie van elke patiënt op een simpel invulformulier bijgehouden. Verzorgenden noteren of er decubitus is ontstaan, waar en in welke graad en hoe men erger probeert te voorkomen. Hierdoor komen ze veel sneller in actie als een complicatie als decubitus dreigt te ontstaan.”

Sneller in actie door betere kennis

“Door het meten wordt ‘goed kijken’ onderdeel van de basiszorg”, legt Mast uit. “Het deskundigheidsniveau in de langdurige zorg is relatief laag. Het verbetertraject zorgt ervoor dat de kennislacune wordt opgevuld. Bijvoorbeeld door scholing op maat, een klinische les of het meelopen van een ‘aandachtsvelder’ (een gespecialiseerde verpleegkundige). Mast: “Verzorgenden snappen hierdoor dat er iets moet gebeuren als er sprake is van roodheid van de huid.” Mast vertelt dat een deel van de deelnemers van de tweede ronde gebruikmaakten van een E-learningmodule. “De verbeterteams in de instellingen werken veel multidisciplinairder dan voorheen. Men signaleert eerder, probeert de risico’s in te schatten en schakelt veel sneller een ergo- of fysiotherapeut in als preventief middel”, somt Mast op.

Te kleine schoenen

Op een van de pilotafdelingen van een deelnemend verpleeghuis kwam een opmerkelijk probleem aan het licht dat mogelijk in meer instellingen voorkomt. Mast: “In dit verpleeghuis kwam bij veel bewoners hieldecubitus voor. De projectleider en verzorgenden gingen op onderzoek uit en kwamen erachter dat veel bewoners te kleine schoenen droegen. Hierdoor kregen ze last van pijn en drukplekken.” De aanschaf van nieuwe schoenen was een snelle en eenvoudige oplossing. Hieldecubitus kwam niet meer voor en inactieve bewoners gingen zelfs weer lopen! “Het is aannemelijk dat dit in veel meer verpleeg- en verzorgingshuizen speelt. Daarom is het zo belangrijk dat we de kennis die we op deze manier verzamelen zo goed mogelijk verspreiden.”

Ook betere cliëntinformatie werkt preventief

Een andere belangrijke verbetering is het beter informeren van cliënten over decubitus. Mast: “Cliënten worden in de praktijk nog erg weinig betrokken bij een probleem als decubitus. Voorlichtingsmateriaal is verouderd en wordt niet gebruikt. Er is daarom een nieuwe folder gemaakt en een handleiding voor een gesprek tussen de verzorgende en de cliënt.” Cliënten worden zich hierdoor ook zelf bewuster van de risico’s. Mast geeft aan dat ouderen en verpleeghuisbewoners die bewustzijn genoeg hebben, er zelf ook op kunnen letten dat ze regelmatig verliggen, bewegen of zich laten draaien.

Steun management belangrijk

Punt van zorg is volgens Mast de mate van betrokkenheid van het management in de instellingen. “Op een zorginhoudelijk onderwerp als decubitus wordt niet gestuurd door het management”, legt de projectleider uit. “Afdelingshoofden focussen meer op de managementkant.” De projectleider heeft haar hoop gevestigd op de controles van de Inspectie Gezondheidszorg die zich meer richten op zorginhoudelijke onderwerpen. Ook de normen voor verantwoorde zorg leggen daar een veel grotere nadruk op.

Klein beginnen geeft grote resultaten

Door het verbetertraject is gaandeweg duidelijk geworden dat het direct in de groep leren op de afdeling veel effect heeft. Mast: “Doordat verzorgenden de verschijnselen met elkaar bespreken en elkaar vragen stellen, gaat men er veel bewuster mee om. Daarom stimuleren we zoveel mogelijk het leren ván en mét elkaar. Ook het verspreiden van goede voorbeelden is een goed middel om de decubituszorg in kleine stappen steeds verder te verbeteren”. Jennie Mast benadrukt dat er vooral veel tijd nodig is om steeds een stapje verder te komen. Ze is ervan overtuigd dat de tendens van bewustwording die nu is ingezet zich verder zal ontwikkelen.

Breed aanbod van zorg

In totaal acht zorginstellingen startten in oktober 2005 in de eerste ronde van het verbetertraject decubitus van Zorg voor Beter. De Omring was de enige zorginstelling in deze groep die zowel verzorgingshuis-, verpleeghuis- en thuiszorg biedt. Karin Kortekaas en collega-projectleider Annemarie de Hart vertegenwoordigden De Omring in deze groep. Karin: “Decubitus is een probleem waarmee het personeel van De Omring regelmatig te maken heeft. Met name in preventieve zin. Door de verschillende ‘settingen’ van onze zorg, vraagt dit een brede aanpak.”

Eigen decubitusmateriaal

Bij de start van het verbetertraject had De Omring al nieuw decubitusmateriaal. “Er was net een nieuw decubituspreventie- en behandelprotocol en een decubitusrisico-inventarisatielijst ontwikkeld. En voor cliënten hadden we een informatiefolder”, vertelt ze. Toch had het verbetertraject veel toegevoegde waarde.

Directe begeleiding

“Het uitwisselen van ervaringen met de andere zorginstellingen en het onderling beschikbaar stellen van materialen was nuttig.” Karin is erg te spreken over de directe begeleiding van het LEVV bij het meten van de resultaten van het verbetertraject. Ook het werken met actieplannen is goed bevallen.

Inzet van ‘Aandachtsvelders’

“De introductie van de casuïstiekbespreking was een grote verbetering. Een ‘eye-opener’ was het werken met zogenaamde ‘aandachtsvelders’. Dat zijn verpleegkundigen of verzorgenden op locatie met decubitus als speciaal aandachtsgebied. Wij zijn nu bezig met een profiel voor deze specialisten”, vertelt ze. De Omring schakelde zelf de vakgroepleden wond-stomazorg in voor de kennisoverdracht over decubitus naar het verplegend en verzorgend personeel.

Een van de zorgteams bij zorggroep De Omring.
V.l.n.r. Els Brakeboer, José Rohof, Afra Langedijk, Silvia o/d Kelder,
Anneke Strieper, Trudy Mol (afwezig Trudy de Jong)

Goede resultaten

“Ons doel was de incidentie van decubitus met vijftig procent te verlagen”. Karin Kortekaas is er trots op dat dit twee van de vier verbeterteams gelukt is. “De andere twee hebben de doelstelling gedeeltelijk bereikt.” De Omring implementeert de nieuwe werkwijze nu op korte termijn bij alle zorgteams. “Het verbetertraject integreert de aandacht voor decubitus in de dagelijkse zorg. Het is een probleem dat onze voortdurende aandacht nodig heeft.”

Wat was de aanleiding voor uw onderzoek?

Decubitus komt in Nederland veel meer voor dan in Duitsland. Beide landen meten decubitus op dezelfde manier. Mijn Duitse collega’s Prof. Dr. Th. Dassen en Drs. A. Tannen en ik waren nieuwsgierig hoe die grote verschillen te verklaren zijn. Zijn de mensen in Duitse verpleeghuizen minder ziek dan in Nederlandse verpleeghuizen? Maar uit ons onderzoek blijkt dat als je corrigeert voor enkele kenmerken van de patiënten, je nog steeds een groot verschil tussen Nederland en Duitsland ziet.

Heeft uw onderzoek een verklaring opgeleverd voor de slechte score van Nederland ten opzichte van Duitsland?

We hebben gezien dat er ook grote verschillen bestaan in de interventies die gepleegd worden in Nederland en Duitsland. Als het gaat om het verstrekken van anti decubitus matrassen, dan scoort Nederland zeer goed. Bijna alle patiënten hebben zo’n matras, terwijl in Duitsland ongeveer de helft zo’n matras heeft. Maar, als er echt moet worden gehandeld, dan doen de Duitse verpleeghuizen het weer veel beter. Het toepassen van de wisselligging gebeurt in Nederland bij 22% van de patiënten en in Duitsland bij 48%. Interventie bij ondervoeding gebeurt in Nederland bij 20% van de patiënten en in Duitsland bij 68%. In Duitsland wordt aan 33% van de patiënten voorlichting gegeven over de dingen die ze zelf kunnen doen. In Nederland blijven we steken op 9 %. Bij al deze interventies geldt in Duitsland dat het handelen toeneemt naarmate iemand een hoger risico heeft. Het resultaat is dat er in Nederland vijf keer meer decubitus voorkomt in de verpleeghuizen dan in Duitsland.

Waarom wordt er in de Duitse verpleeghuizen effectiever opgetreden tegen decubitus?

Decubitus staat in Nederland onvoldoende op de agenda. Waarom dat zo is weet ik niet precies, maar ik heb wel een idee dat ik nog nader aan het onderzoeken ben. In Nederland is er geen lijnfunctionaris meer die inhoudelijk verantwoordelijk is voor de zorg. Wij hebben de verpleegkundig directeur afgeschaft. In Duitsland hebben ze deze nog wel, evenals de hoofdzuster. Deze lijnfunctionarissen kunnen mensen goed inhoudelijk aansturen en wijzen op hun verantwoordelijkheden. Bij ons liggen die verantwoordelijkheden bij de individuele verpleegkundigen en verzorgenden. Probleem is dat daardoor er geen controlemogelijkheden meer zijn. Bovendien blijkt dat verpleegkundigen en verzorgenden vaak niet echt goed op de hoogte zijn van de actuele richtlijnen. Een accreditatiesysteem, zoals artsen dit bijvoorbeeld kennen, is nog niet ontwikkeld binnen de verpleging en verzorging, terwijl dit hard nodig is wil men instrumenten in handen hebben om mensen te verplichten op de hoogte te zijn van actuele richtlijnen.

Hoe scoort Nederland ten opzichte van andere landen?

Cijfers uit andere landen geven een opmerkelijk beeld. In de zuidelijke landen van Europa is er sprake van een lage prevalentie van 10%. In de noordelijke landen is er sprake van een prevalentie van 20%. Ik wil dat verder onderzoeken. Hoe worden richtlijnen in de praktijk geïmplementeerd? Hoe doen we dat in Nederland en hoe doen andere Europese landen dat? Ik wil daarbij breder kijken dan alleen naar decubitus, maar ik wil in dat onderzoek decubitus wel exemplarisch gebruiken.