Sabina Mak was namens Vilans, kenniscentrum voor de langdurende zorg, een van de leden van het kernteam van het Verbetertraject Continentie, dat onlangs is afgerond. “Het is een lastig onderwerp: continentiezorg zorgt niet alleen voor zware fysieke belasting en een flinke tijdsbesteding voor de verzorgenden, maar incontinentie veroorzaakt ook schaamte, onzekerheid en depressieve gevoelens bij de cliënt. Maar met relatief gemakkelijke aanpassingen, kun je de zorg rondom continentie aanzienlijk verbeteren.”

Diagnose

Mak heeft een boekje geschreven over de bevindingen en ervaringen tijdens het verbetertraject, waarover ze tijdens de workshop zal vertellen. “ik wil in ieder geval aandacht besteden aan het belang van een goede diagnose. De oorzaak van incontinentie is vaak niet duidelijk, terwijl je die wel nodig hebt om cliënten met incontinentie goed te begeleiden, verzorgen en behandelen.”

Functionele incontinentie

Er zijn verschillende soorten urine-incontinentie, waaronder stressincontinentie, gemengde incontinentie en functionele incontinentie. “Die laatste komt het meeste voor in de langdurende zorg en wordt veroorzaakt door lichamelijke of praktische beperkingen”, legt Mak uit. “Mensen kunnen het toilet niet op tijd bereiken of kunnen het toilet niet meer vinden. Als je dat als team weet, kun je ervoor zorgen dat de cliënt zo min mogelijk hoeft te zoeken en wel op tijd is, door bijvoorbeeld een pictogram op de wc-deur te hangen.”

Goede alternatieven

Ook cliënten die last krijgen van tijdelijke incontinentie door bijvoorbeeld een griepje of andere kortdurende ziekte, kunnen door gerichte acties na verloop van tijd weer continent worden, vertelt Mak. “Het maken van duidelijke afspraken met cliënten rond de toiletgang is belangrijk, maar ook het aanreiken van goede oplossingen of alternatieven als iemand moeite heeft het toilet op tijd te vinden.”

Betere continentiezorg

Het verbetertraject en ook straks de workshop zijn erop gericht mensen die continent zijn, zo te houden én om de continentiezorg te verbeteren. “Uit de verbetertrajecten blijkt dat zowel verzorgenden als cliënten en familie het veel prettiger vinden als er bewust gewerkt wordt aan de zorg rond de toiletgang. En dat is wat we willen bereiken.” Betere continentiezorg bestaat onder andere uit het bewust en goed omgaan met cliënten tijdens de toiletgang, het inzetten van het juiste incontinentiemateriaal, maar ook het voorkomen van incontinentieletsel bij de cliënt.

Verbeteren vraagt tijd

Het is lastig cliënten die al langere tijd incontinent zijn, weer continent te maken. Dat blijkt ook uit de resultaten van het verbetertraject. “De deelnemers aan het verbetertraject hebben heel hard gewerkt, maar van de 52% cliënten met incontinentie die bij de eerste ronde betrokken waren, is slechts 3% weer continent geworden. Alle afdelingen zijn ook pas een jaar bezig met het verbeteren van de continentiezorg. En juist deze verbeteringen hebben echt tijd nodig zich te bewijzen. Wij zijn ervan overtuigd dat wanneer deze afdelingen op dezelfde voet verder gaan, zij op langere termijn ook hier concrete resultaten behalen.’’

Diagnose incontinentie

Alle deelnemende instellingen zijn na het verbetertraject beter in staat de juiste diagnose (door een huisarts, uroloog, specialist ouderengeneeskunde) te stellen. ‘’Hierdoor is het aantal cliënten met de diagnose incontinentie in absolute cijfers toegenomen’’, legt Mak uit. Dit is ook een aandachtsgebied binnen de normen voor verantwoorde zorg en wordt gemeten met de indicator ‘incontinentie diagnose’. Uit een onderzoek van de Volkskrant in 2009 kwam naar voren dat weinig zorgorganisaties in de langdurende sector vaststellen om welke vorm van urine-incontinentie het gaat. ’’Reden te meer voor zorgorganisaties om mijn workshop te bezoeken als ze gericht willen werken aan een betere continentiezorg.”

Ze vindt het moeilijk zichzelf op de borst te kloppen, maar is blij met de erkenning die ze met deze award krijgt. “Ik was heel verbaasd om te horen dat ik had gewonnen, want ik doe geen heel ingewikkeld, fundamenteel onderzoek”, vertelt Knibbe na terugkomst in Nederland. “Ik sta juist met beide benen in de praktijk en gebruik onderzoek zo praktisch mogelijk. Juist de wisselwerking tussen onderzoek en praktijk intrigeert me. Ik luister goed waar mensen in de zorg tegenaan lopen en probeer daarvoor een oplossing te bedenken. Als iets uit de theorie in de praktijk niet werkt, pas ik mijn onderzoek daar gerust op aan en andersom: goed onderzoek kan je genadeloos op de blinde vlekken in de praktijk wijzen.” Knibbe hoopt dat de aandacht voor de award ervoor zorgt dat praktijkgericht onderzoek in Nederland meer aandacht krijgt.

Wegcijferen

Van oorsprong is Knibbe fysiotherapeut, vervolgens studeerde ze cum laude af als bewegingswetenschapper en richtte ze, samen met haar broer Nico Knibbe, LOCOmotion op. Zij hielden zich eerst vooral bezig met ergonomie voor zorgprofessionals. “Verzorgenden zetten zich zo enorm in voor hun cliënten dat ze zichzelf nog wel eens vergeten. Ze cijferen zichzelf weg. Ik vind het een uitdaging om te zoeken naar manieren om hun arbeidsomstandigheden te verbeteren die tegelijkertijd de kwaliteit van zorg verhogen.” Inmiddels is ergonomie niet meer een standaard onderdeel van haar onderzoeken, Knibbe houdt zich meer en meer bezig met de kwaliteit van zorg en met arbeidsproductiviteit.

Kleine innovaties met grote gevolgen

Binnen Zorg voor Beter begeleidde Knibbe onder andere zeventien kleine innovatieprojecten, de zogenaamde ’17 zonnen’. Kleine verbeteringen met vaak grote gevolgen, zoals het gebruik van een slimme douchestoel of een opstalooprek. “Empowerment van zorgverleners staat daarbij aan de basis. Wanneer zij zelf problemen signaleren en verbeteringen doorvoeren heeft dat veel meer impact dan wanneer het van bovenaf komt. Wat dat betreft kunnen wij weer veel van de Amerikanen leren.” Knibbe ziet ook een vliegwieleffect: “Wanneer je als verzorgende met een verbetering aan de slag gaat en het werkt echt, én je wordt erom gewaardeerd, kom je sneller met de volgende verbetering. Het mooie is dat verzorgenden zo meer plezier krijgen in het werk, en de tijd voor de cliënt ook nog eens toeneemt. Wat dat betreft ligt er nog zoveel goud op de werkvloer.”

Controversieel maar innovatief

Knibbe was binnen Zorg voor Beter ook betrokken bij de Verbetertrajecten Continentie en Verzorgend Wassen. Voor het Verbetertraject Continentie heeft Knibbe vooral inhoudelijke ondersteuning geboden. Zij heeft instellingen laten zien hoe zij hun continentiebeleid konden verbeteren en ze geholpen met de evaluatie van de effecten. Verzorgend wassen is in de zorg controversieel en ook Knibbe moest er eerst niets van weten. “Ik vond het de ondergang van goede zorg, dat cliënten niet eens meer een goede wasbeurt kregen. Totdat ik zeven jaar geleden metingen ging doen bij koploperinstellingen die er al mee werkten. Toen kreeg ik vrijwel alleen maar goede resultaten en werd zo duidelijk dat wassen met de kant-en-klare washandjes uit een pakje echt werkt. Zo blijkt maar weer dat je altijd oog moet houden voor innovaties, ook al sta je er in eerste instantie sceptisch tegenover.”

Kracht van Zorg voor Beter

“Mijn manier van werken past goed bij Zorg voor Beter, omdat de verbetertrajecten heel praktijkgericht zijn. Als een theorie in de praktijk niet voldoende blijkt te werken, dan passen begeleiders en instellingen gedurende het traject hun werkwijze aan. Andersom helpen onderzoeksresultaten om de praktijk een stap verder te brengen.” Knibbe noemt de kracht van Zorg voor Beter ook dat instellingen de kans krijgen innovaties echt een kans te geven. “Het is niet zomaar droppen van een innovatie. De begeleiders stimuleren instellingen veel aandacht aan de invoering te besteden, zodat het ook optimaal werkt. Dat is zo belangrijk, goede implementatie kan een innovatie maken of breken.”

Extra impuls

Volgens Knibbe geldt dat voor vrijwel elke innovatie. “Natuurlijk kun je ook buiten Zorg voor Beter aan de slag gaan met verzorgend wassen. Early innovators hebben zo’n programma niet nodig. Maar voor de groep daarachter heeft Zorg voor Beter een grote meerwaarde.” Of een innovatie een succes wordt, hangt volgens Knibbe voor 30% af van het product zelf en voor 70% van de implementatie, het draagvlak, de scholing, instructie, borging en verspreiding binnen de zorginstelling. “Dat betekent voor de instellingen hard werken. Zorg voor Beter kan daarbij een extra impuls zijn: er is landelijke aandacht voor het onderwerp, het probleem wordt binnen de instelling gelijk veel serieuzer genomen én dankzij het programma kunnen deelnemers makkelijk kennis delen. Het zorgt ervoor dat de innovatie niet ten onder gaat in de waan van de dag. Wanneer mensen alleen een doos met kant-en-klare washandjes kopen en er zit geen plan achter, is een innovatie zoals verzorgend wassen gedoemd te mislukken.”

Zijn presentatie tijdens de werkconferentie van het verbetertraject Continentie van Zorg voor Beter, was erg aansprekend en inspirerend. Zijn boodschap: als cliënten al langer incontinent zijn is er vaak niet zo veel meer aan te doen. Maar als mensen continent binnenkomen en vervolgens de eerste verschijnselen van incontinentie vertonen, kan er soms nog wel wat aan worden gedaan.

Vroege signalering

Om de problemen in kaart te brengen is er een speciaal ‘Inco-dagboek’ ontwikkeld, een lijst waarop de ziekenverzorgende gedurende drie dagen observeert en gegevens bijhoudt over de frequentie, tijdstip en ernst van de incontinentie.

Vroege Diagnostiek

Belangrijk is ook de mening van de cliënt: sommige mensen accepteren nachtelijke incontinentie om te kunnen doorslapen. Vervolgens is het aan de arts om de oorzaak van de incontinentie op te sporen. Daarbij kijkt hij naar de ziektegeschiedenis van de bewoner, naar diens mobiliteit, het functioneren van het brein, andere ziekten van de bewoner die een rol kunnen spelen en naar de medicatie die bewoner gebruikt. De arts loopt na of er factoren zijn die beïnvloedbaar zijn. Daarnaast is een zorgvuldige inschatting van de zorgvraag door verpleging en verzorging essentieel. Het cliëntenperspectief mag zeker niet over het hoofd gezien worden.

Interventies

Soms is er niets aan te doen en moet de incontinentie worden geaccepteerd en is het belangrijk dat de cliënt de goede materialen krijgt aangereikt. Maar na een goede analyse van het probleem kan ook blijken dat er wel mogelijkheden zijn om de incontinentie te verminderen of uit te bannen. Vaak is er bij bewoners sprake van een verminderde mobiliteit of kunnen zij het toilet niet meer (op tijd) vinden. Verbetering van de toiletgang kan dan uitkomst brengen. Belangrijk is dat het toilet herkenbaar en goed toegankelijk is voor de bewoner.

Aanpassing medicatie

Ook aanpassing van de medicatie kan resultaat opleveren. Zo is er een lijst van medicijnen die invloed kunnen hebben op continentie. Plaspillen bijvoorbeeld en geneesmiddelen die het gedrag beïnvloeden. Sommige ziekten kunnen incontinentie veroorzaken. Voor acuut optredende verwardheid (delier), wat nogal eens voorkomt bij ouderen, geldt dat incontinentie één van de alarmsignalen is. “Behandel het delier en de incontinentie verdwijnt”, aldus Paul van Houten.

Hulp

Ook als cliënten geheugenproblemen hebben, kunnen zij het toilet niet (op tijd) vinden of weten zij niet meer welke handelingen zij moeten verrichten bij de toiletgang. In dat geval zouden de zorgverleners deze mensen hulp aan moeten bieden bij de toiletgang. Cliënten vinden het namelijk lastig om zelf om hulp te vragen: ‘die meiden werken al zo hard’. Volgens Paul van Houten is er onvoldoende personeel om alle vormen van functionele incontinentie terug te dringen. “Dan heb je één verzorgende op drie bewoners nodig en die mensen hebben we domweg niet”. Maar door vroege signalering en diagnostiek kan het mogelijk zijn incontinentie voor een deel te verminderen. Nog te vaak wordt incontinentie klakkeloos geaccepteerd, ook door dokters.

Bijscholing gewenst

Bijscholing van artsen en andere zorgverleners, is dan ook nodig. Net als een structurele aanpak van het probleem. Instellingen zouden een beleid moeten afspreken, waarbij iedereen meedoet. “Als blijkt dat er bouwkundige aanpassingen nodig zijn om de toiletten beter herkenbaar en toegankelijk te maken, moet het management bereid zijn daarvoor geld beschikbaar te stellen.” De meeste winst is er volgens Van Houten te halen in het zo lang mogelijk mobiel houden van de psychogeriatrische cliënten. “Een kleine afname van de zelfstandigheid, zorgt voor een enorme toename van incontinentie. De meeste mensen herwinnen hun continentie als hun mobiliteit verbetert”.

“Omdat het budget voor incontinentiemateriaal meestal vaststaat, lijkt het bestrijden van incontinentie weinig prioriteit te krijgen in de zorg”, vertelt Ruth Pel, medewerker van het programma kwaliteit en innovatie ouderenzorg van Vilans. “En dat terwijl er in veel gevallen sprake is van functionele incontinentie. Daar kun je echt wat aan doen.”

Fysieke en functionele incontinentie

Pel legt uit dat je aan incontinentie door fysieke oorzaken zoals blaasproblemen inderdaad soms weinig kunt doen. “Maar je kunt wel met hoogwaardig en goed incontinentiemateriaal zorgen voor zo min mogelijk fysieke belasting.” Functionele incontinentie is echter heel wat anders. “Dat betekent dat mensen niet op tijd of niet goed op de wc kunnen komen.”

Regelmaat helpt

In het Verbetertraject Continentie focust Pel op drie aspecten. Ten eerste moeten deelnemende instellingen onderzoeken of zij functionele continentie kunnen verminderen. “Bijvoorbeeld door het toepassen van toiletrondes. Regelmaat helpt. Het is dan wel belangrijk die niet te strikt te hanteren en mensen ook tussendoor te helpen naar toilet te gaan als dat nodig is”, aldus Pel. “Ook het vaststellen van gewoonteschema’s, toiletrondes die zijn afgestemd op het gedrag van cliënten kan functionele incontinentie flink terugdringen.”

Gebruik hoogwaardig continentiemateriaal

Een ander punt waarop de begeleiders aandacht besteden in het Verbetertraject is het gebruik van incontinentiemateriaal. “Het is belangrijk erop te letten dat het een goed absorptievermogen heeft en gemakkelijk aan te brengen is. Buikbandverbanden zorgen bijvoorbeeld voor minder fysieke belasting van zowel de cliënt als de zorgprofessional.” Pel pleit ervoor per individu te bekijken wat nodig is. “Er is een grote diversiteit in materiaal: onderzoek welk het meest geschikt is voor de cliënt.”

Voorkom onnodig vochtletsel

Tenslotte zit een beschermende crème die in veel gevallen vochtletsel door incontinentie kan voorkomen, meestal niet in het continentiebudget. Pel: “Het is echt zo dat de kosten daarbij voor de baat uitgaan. Je kunt veel onnodig leed voorkomen als je door het toepassen van een beschermende crème pijnlijk en moeilijk te genezen vochtletsel voorkomt.”

Tweede ronde Verbetertraject Continentie start in april

In het Zorg voor Beter Verbetertraject Continentie komen diverse oplossingen aan de orde op het gebied van arbeidsondersteunende innovaties, toepassingen van modern incontinentiemateriaal en toiletgangbevorderende maatregelen. Wilt u de zorg rond continentie en de kwaliteit van leven van cliënten verbeteren? Schrijf u dan in voor de tweede ronde van dit verbetertraject dat start in april!

“Omdat incontinentie voor eigenlijk iedereen erg belastend is, is het belangrijk het zoveel mogelijk te voorkomen. En als dat niet mogelijk is, moet je ervoor zorgen dat de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk blijft”, aldus Van Houten. “Tijdens het verbetertraject kunnen we instellingen daarmee helpen.”

Olympische blazen

Er zijn twee grote oorzaken aan te wijzen van incontinentie bij zorgbehoevende ouderen: cognitie en mobiliteit. Van Houten: “Als je hulp nodig hebt bij de gang naar het toilet heb je soms een olympische blaas nodig om het toilet op tijd te kunnen halen. Om zelfstandig naar het toilet te gaan moet je mobiel zijn en je moet het toilet kunnen vinden. Het verbeteren van de mobiliteit en het makkelijker vindbaar maken van het toilet, geeft een mens weer het vermogen om zelfstandig naar het toilet te gaan. In dat geval is er veel minder sprake van incontinentie. Maar soms kan de mobiliteit niet verbeteren of kiezen mensen ervoor om ’s nachts in een onderlegger te plassen in plaats van de gevaarlijke tocht naar het toilet te ondernemen.”

Van incontinentie naar depressie

Incontinentie is niet zomaar opgelost door het dragen van een luier. Van Houten: “Eenvijfde van hen krijgt last van huidproblemen. De huid raakt geïrriteerd of gaat kapot. Daarnaast is er een relatie tussen incontinentie en depressiviteit. Ook raken veel incontinente mensen in een sociaal isolement. Bijvoorbeeld omdat zij naar gaan ruiken en zich schamen voor anderen.”

Signaleren en voorkomen

In Amerika is al onderzoek gedaan naar mogelijke aanpassingen in het zorgsysteem om incontinentie te voorkomen of te verminderen. “Daaruit bleek dat de mobiliteit van cliënten moet worden onderhouden en dat zij aangespoord moeten worden om naar het toilet te gaan. Het probleem is alleen dat bij deze aanpak één verzorger nodig is op vijf cliënten en dat zit er op grote schaal gewoon niet in.” Toch is er volgens Van Houten een oplossing: “Uit onderzoek blijkt dat als cliënten nog maar net incontinent zijn er nog een kans is om er vanaf te komen. Daarom is het belangrijk dat verpleeghuizen gaan letten op continentie en dat zij veranderingen op dit gebied vroeg signaleren.”

Vragen stellen

Met vroegsignalering alleen ben je er echter niet. “Zodra je bijvoorbeeld opmerkt dat er in plaats van alleen urine opeens ook ontlasting in een luier zit, moet je er direct iets mee doen. Vraag je af hoe dat kan. Dan kan blijken dat een praktische aanpassing aan het toilet de oplossing kan zijn. Maar het kan ook zo zijn dat een cliënt kiest voor incontinentie. En die keus moet iemand ook kunnen maken. Bijvoorbeeld ’s nachts om verstoring van de nachtrust te voorkomen. Of de cliënt aanvaardt het als iets dat hoort bij het ouder worden. Continent is iets wat je ook moet willen zijn.”

Instrumenten en begeleiding

Instellingen die meedoen aan het verbetertraject krijgen hulp bij de aanpak van incontinentie. Van Houten: “Daarbij ligt de aandacht op vroegsignalering en preventie. En op instrumenten die verzorgenden daarbij kunnen gebruiken. We richten ons voortdurend op de stappen die je kunt nemen om cliënten een zo plezierig mogelijk leven te geven en letsel zoveel mogelijk te beperken. Belangrijk is om altijd twee vragen te stellen: gaat iemand nog zelfstandig naar het toilet en hoe vaak doet hij of zij dat? Pak dit eerst aan, zo kan incontinentie voorkomen of verbeterd worden. Lukt dat niet meer, zorg dan voor optimale verzorging en voor een zo goed mogelijke kwaliteit van leven.”