Wetenschappelijk onderzoeker en projectcoördinator Andrea voert de pilot uit in opdracht van projectleider Christina van der Feltz-Cornelis, professor Sociale psychiatrie aan de Universiteit van Tilburg en als hoogleraar en psychiater verbonden aan GGz Breburg. Samen met senior sociaal psychiatrisch verpleegkundige Henk Biemans onderzoeken ze de meerwaarde van een gezamenlijke besluitvorming over de behandeling. Andrea: “Door deze aanpak krijgen cliënten in overleg met hun behandelaar meer zeggenschap over hun behandelplan. Uiteraard kijken we na verloop van tijd ook of de baten van deze aanpak opwegen tegen de kosten.”

Speciale doelgroep

De pilot richt zich op een groep patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten of een combinatie van psychische en lichamelijke klachten. Zij komen via de huisarts of andere verwijzer bij het Centrum voor Lichaam, Geest en Gezondheid van GGz Breburg terecht. Andrea: “Dit zijn mensen die al een hele geschiedenis met zorgverleners achter de rug hebben. Met vaak chronische klachten. Er bestaan effectieve behandelprogramma’s voor deze groep patiënten, maar die zijn nog niet overal beschikbaar.”

Helderheid en prioriteit

In de pilot op GGz Breburg krijgen deze cliënten bij hun intake vragenlijsten voorgelegd, legt Andrea uit. “We gebruiken een standaard set met drie vragenlijsten over de lichamelijke klachten en drie vragenlijsten over de psychische klachten. De antwoorden helpen zowel de behandelaar als de cliënten om de aard en de ernst van de klachten in kaart te brengen. Omdat bij deze cliënten vaak veel problemen tegelijk spelen, helpt zoiets relatief simpels als een vragenlijst om helderder te krijgen welke klachten op de voorgrond staan en om samen te beslissen welke klachten prioriteit krijgen in de behandeling.”

Handvatten voor verdere zorg

Na het invullen van de vragenlijsten bespreekt de behandelaar de uitkomsten met de cliënt. Behandelaar en cliënt bepalen samen het doel van de behandeling volgens een tweesporenbeleid: met aandacht voor zowel de lichamelijke als de psychische aspecten. “De cliënt kan kiezen eerst te werken aan die dingen die voor hem het belangrijkst zijn. Daardoor krijgt de cliënt meer de regie en houden de zorgverleners meer rekening met zijn wensen en verwachtingen”, benadrukt Andrea. “Door elke zes weken de vragenlijst opnieuw in te vullen, kunnen cliënt en behandelaar de voortgang monitoren. Deze insteek past binnen bij de meerwaarde van Routine Outcome Monitoring (ROM) binnen de behandeling, namelijk inzicht krijgen in het beloop van de behandeling. Ook geven de resultaten handvatten waarmee de cliënt terug kan naar de verwijzer. Die kan de cliënt vervolgens zelf verder begeleiden.”

Positieve reacties

GGz Breburg is net gestart met deze nieuwe manier van werken. Andrea is enthousiast. “De methode is aansprekend omdat de rollen van cliënt en behandelaar verschillend blijven maar elkaar wel goed aanvullen, doordat er meer rekening wordt gehouden met elkaars verwachtingen, voorkeuren en wensen. Er is een grote welwillendheid bij de behandelaars. De methode geeft regie aan de cliënt in de mate die hij of zij prettig vindt. En daarbij bewaakt de behandelaar de grenzen vanuit zijn professionele kennis en rol.” Eind 2012 volgt een evaluatie van de pilot om te kijken wat de methode concreet oplevert.

Royers schreef samen met Maria van Bavel van Movisie het boek ‘Oud Leed’, waarin de nadruk ligt op mishandeling thuis door mantelzorgers. “Ouderenmishandeling was lange tijd een taboe”, legt Royers uit. “Het is natuurlijk ook een erg ‘onbehaaglijk’ probleem. Of het nu gaat om fysieke of psychische mishandeling of om financiële uitbuiting, het is omgeven door ongeloof en schaamte. Het is van belang dat we het uit de taboesfeer halen.”

Groeiende aantallen

De overheid heeft ouderenmishandeling inmiddels hoog op de agenda staan. De IGZ heeft sinds vorig jaar een Meldpunt Ouderenmishandeling. Dit meldpunt is onderdeel van het Actieplan ‘Ouderen in veilige handen’ van het ministerie van VWS. De cijfers van ouderenmishandeling groeien nu, maar dat betekent volgens Royers niet dat het aantal daadwerkelijk groeit. “Zorgverleners letten door de aandacht voor het probleem meer op signalen en ondernemen sneller actie.”

Oorzaken van mishandeling

Een veelvoorkomende oorzaak van ouderenmishandeling door mantelzorgers, is dat de zorg voor hun partner of naaste hen boven het hoofd groeit. “Vooral demente ouderen vertonen nogal eens ‘probleemgedrag’. Dat kunnen mantelzorgers vaak niet aan. Als ze dan wel 24 uur per dag voor die persoon moeten zorgen, gaat het vaak mis”, legt Royers uit. Daarom is er ook aandacht voor de dader. “Vroeger was er een duidelijk onderscheid tussen dader en slachtoffer, maar de situatie is vaak veel complexer. De natuurlijke balans tussen twee mensen wordt verstoord. Isolement is ook vaak een groot probleem. Die balans moeten we zien te herstellen en we moeten mantelzorgers laten weten dat ze er niet alleen voor staan.”

Voorkomen

Het boek helpt zorgverleners bij het voorkomen en aanpakken van ouderenmishandeling. Bij het voorkomen is bewustwording het belangrijkste. “Draai je hoofd niet weg, wees je ervan bewust dat het voorkomt. Als zaken voor je gevoel niet kloppen, bespreek die dan op tijd en vraag je af of stappen nodig zijn.” Royers noemt enkele zaken waarop zorgverleners kunnen letten: “Ligt de post bijvoorbeeld niet op tafel, maar bovenop de boekenkast, waar de oudere niet bij kan? Is de telefoonstekker eruit getrokken? Heeft de oudere een vies bed, of vieze kleren, of is de koelkast leeg? Wees dan extra alert.”

Oplossingen

Welke stappen gezet moeten worden wanneer daadwerkelijk sprake is van mishandeling, verschilt per situatie. “Bij geweld of uitbuiting moet je aangifte doen en moet het slachtoffer uit huis. Maar meestal is het subtieler en staat niet direct de politie aan de deur. Dat vereist maatwerk”, aldus Royers. Wel adviseert hij altijd een gespecialiseerde hulpverlener in te schakelen. “Bij financiële uitbuiting kun je een bewindvoerder aanstellen. Bij psychische mishandeling kan extra hulp in huis de oplossing bieden. Of het slachtoffer gaat een dagdeel naar dagopvang, of tijdelijk naar een logeeradres. Alles om de vicieuze cirkel te doorbreken.”

Lange adem

Royers hoopt dat het boek niet alleen zorgverleners op individueel niveau helpt bij de aanpak van mishandeling, maar ook dat de aanpak landelijk verbetert. “Te veel situaties worden nog niet ontdekt, of er wordt niet ingegrepen.” Royers wil dat bestaande netwerken op lokaal en regionaal niveau meer gaan samenwerken. “Bijvoorbeeld zorgverleners en steunpunten huiselijk geweld. Of steunpunten mantelzorg en huiselijk geweld. Als zij meer samenwerken en meer verbanden leggen, geeft dat zeker een impuls in de goede richting. Om daadwerkelijk verschil te maken hebben we met zijn allen een lange adem nodig.”

Meer informatie

• U kunt het boek ‘Oud Leed – Basisboek Ouderenmishandeling’ bestellen bij uitgeverij SWP Book.
• Meldpunt Ouderenmishandeling van de IGZ
• Kamerstukken over het Actieplan ‘Ouderen in veilige handen’ van VWS

Binnen de verpleegunit met demente ouderen waar Voorwinde teamleider is, bestonden nog geen afspraken over mondzorg. “Maar we zagen wel dat verzorgenden niet goed wisten hoe ze goede mondzorg konden geven.” Bij de inventarisatie voorafgaand aan het project kwamen twee knelpunten naar voren: “Verzorgenden vinden het lastig om goed in de mond te komen. Cliënten snappen niet dat ze hun mond open moeten doen of weigeren dat”, aldus Voorwinde. “Daardoor wisten we eigenlijk niet goed hoe het ervoor stond met de gebitten.”

Krappe voldoende

Om de toestand van de gebitten te achterhalen, heeft Voorwinde voor de duur van het project een mondhygiëniste ingeschakeld. Die heeft een nulmeting uitgevoerd onder de veertig bewoners van Sint Carolus. “Het leverde ons een schamele 5,5 op, waaruit dus wel bleek dat het project zeker nodig was.” Daarnaast hielden de verzorgenden zelf een geeltjesmeting, waarbij ze een geeltje plakten als ze iets zorgwekkends tegenkwamen in de mond van een cliënt.

Niet in water

Problemen die de mondhygiëniste en de verzorgenden tegenkwamen, waren vooral vieze en onverzorgde gebitten. Tijdens het project kwam de mondhygiëniste wekelijks langs en ook heeft ze twee klinische lessen gegeven aan alle verzorgenden. “Zij kregen bijvoorbeeld het advies om gebitten niet meer in water te zetten, omdat daar juist bacteriën op afkomen. Ook leerden ze om gebitten te poetsen met water en zeep en niet met tandpasta. Verder kregen ze adviezen over het benaderen van de cliënten en over poetstechnieken.”

Kaart met advies

De mondhygiëniste heeft ook voor elke bewoner een apart advies opgesteld. Daarbij maakte ze gebruik van praktijkkaarten: vijf kaarten met adviezen voor verschillende gebitstoestanden, onder meer ‘eigen tanden’, ‘helemaal geen tanden’ of ‘alleen plaatje’. “Die vulde zij dan aan met een persoonlijk advies voor elke cliënt. Dit hangt bij elke bewoner in de kamer, zodat verzorgenden direct kunnen zien wat ze moeten doen.” Tot slot zijn alle tandenborstels van mensen met een volledig gebit vervangen door protheseborstels.

Open voor tips

Voorwinde was enigszins verbaasd over het enthousiasme waarmee de verzorgenden alle adviezen ontvingen. “Terwijl sommige al twintig jaar gebitten op een bepaalde manier verzorgden. Maar alle medewerkers erkenden dat ze mondzorg lastig vinden en dat ze er graag wat handvatten voor zouden krijgen.” Door toeval werden de veranderingen binnen het project enigszins gefaseerd ingevoerd. “En dat bleek heel goed te werken. Je moet het eigenlijk elke keer een zichtbare boost geven: eerst de geeltjesmeting, dan de klinische lessen, dan kaarten, dan borstels. Zo denken de medewerkers er elke keer weer even aan.”

Resultaten vasthouden

Aan het einde van het project heeft de mondhygiëniste nogmaals een meting uitgevoerd en kreeg de mondzorg een zeven. “Helaas is het voor onze doelgroep lastig een tien te scoren, omdat twee keer poetsen voor sommige cliënten bijvoorbeeld te belastend is. Maar we zijn al heel blij met de verbetering.” Voorwinde wil het project in heel Hilverzorg gaan invoeren. “En we willen vaste afspraken gaan maken met een tandarts of mondhygiëniste. Door de nieuwe werkwijze ook op te nemen in de interne scholing en scholing aan nieuwe medewerkers, hopen we de goede resultaten vast te houden.”

Van Rijswijk werkte namens LOC Zeggenschap in zorg samen met Vilans en CHE-Synnervate om helder te krijgen welke drijfveren medewerkers hebben bij het doen van hun werk. “Behalve het werken aan verbeteringen in de zorg is het ook belangrijk te kijken naar de achterliggende cultuur binnen de organisatie. Die wordt voor een belangrijk deel bepaald door de waarden van de afzonderlijke medewerkers.”

Ruimte voor verbeteren

In het project gingen de deelnemende organisaties onder begeleiding op zoek naar de manier waarop medewerkers onderling met elkaar omgaan. “Met als achterliggende doel: meer ruimte creëren voor het verbeteren van de zorg en het beter laten aansluiten op wat cliënten werkelijk nodig hebben”, legt Van Rijswijk uit. Dit alles tegen de achtergrond van de kennis, ervaringen en informatie die de afgelopen jaren is opgedaan in de verbetertrajecten van Zorg voor Beter. “De teams hebben waar mogelijk gebruikt gemaakt van de inmiddels binnen Zorg voor Beter beschikbaar gekomen instrumenten voor het verbeteren van de zorg”, benadrukt Van Rijswijk.

Cultuurscan als start

Start van het project was een gesprek met het team dat deelnam aan de pilot. Elke medewerker vulde vervolgens een cultuurscan in: een vragenlijst met gesloten en open vragen die duidelijk maakt welke dominante waarden er binnen het team aanwezig zijn. Van Rijswijk: “De deelnemers ervaren de vragen in de scan als prikkelend, maar soms ook confronterend. Vooral ook omdat ze daarna gezamenlijk inzoomen op de uitkomsten en met het hele team bespreken hoe ze dit verder willen aanpakken.” De voorbeelden die Van Rijswijk noemt maken duidelijk hoe breed het effect van de cultuurscan is. “Er is binnen de deelnemende instellingen bijvoorbeeld gewerkt aan helderder werkprocessen, maar ook het thema medezeggenschap is door een van de teams uitgelicht. En bij een andere zorgorganisatie lag de focus juist meer op de deskundigheid over een bepaald zorginhoudelijk thema.”

Feedback en intervisie

Hoewel sommige organisaties het afgelopen jaar zijn gestopt met dit project, noemt Van Rijswijk voorbeelden uit zowel de gehandicaptenzorg, verpleging en verzorging als de ggz die wel van de grond zijn gekomen. “Een team van een deelnemende instelling uit de gehandicaptenzorg kreeg op basis van de scan het inzicht dat medewerkers op hun eigen manier werken en daar zonder ‘oordelen’ naar kijken. Samen hebben ze nu besloten zich te gaan richten op intervisie. Dit zorgt voor een eenduidiger manier van werken, maar ze leren elkaar ook aan te spreken op de manier waarop ze werken.”

Structuur en flexibiliteit

Een instelling in de verpleging en verzorging ontdekte door de scan juist dat er behoefte was aan meer structuur. “Zij gingen tegen die achtergrond met elkaar in gesprek over de betekenis van flexibiliteit, en het elkaar aanspreken op de ruimte daaromheen. Dit team organiseerde een aantal sessies waarbij ze een specifieke gesprekstechniek toepasten om duidelijk te krijgen hoe ze samen konden zorgen voor meer structuur en meer flexibiliteit ten opzichte van elkaar.”

Het betrekken van cliënten

Zelf was Van Rijswijk als begeleider betrokken bij een instelling in de ggz die binnen het project aan de slag ging met een nieuwe manier van werken binnen een net opgerichte kliniek. “Hier was de vraag hoe je cliënten actief kunt betrekken bij een behandelplan. Hiervoor hanteerden ze een systeem waarbij de cliënt zelf samen met de zorgprofessional beslist over onder andere de vragenlijsten die het beste passen. Op dit moment wordt nog onderzocht welk effect deze nieuwe manier van werken heeft.”

Grotere bewustwording en meer communicatie

De deelnemers sluiten het project 9 mei af tijdens een slotconferentie in Amersfoort met de titel Waarden kleuren de zorg. Voor het zover is, wordt de cultuurscan nogmaals gedaan om te meten wat het effect is op de heersende zorgcultuur. Anja van Rijswijk ziet dat de organisaties zich door het project veel bewuster zijn geworden van de invloed van de cultuur op de manier waarop er binnen de instelling gewerkt wordt. “Door er samen over te praten en elkaar te bevragen maken we de teams op een andere manier bewust van wat waardevolle zorg is voor cliënten.”

“We willen professionals meer autonomie geven om zelf beslissingen te nemen”, legt Monasso uit. “Niet de leidinggevende vertelt wat er moet gebeuren, maar het team maakt samen afspraken. Je hebt dan allemaal je eigen verantwoordelijkheden en kunt je talenten beter inzetten. Zo doe je eerder wat je echt leuk vindt, waardoor je ook je werk beter doet.” Het gevolg voor cliënten is dat de medewerker de ruimte heeft om de wens van de cliënt centraal te zetten.

Passen in visie

“Niet elke organisatie kan hiermee aan de slag: het moet passen bij de visie op zorg”, legt Monasso uit. “De meeste organisaties zeggen wel dat de cliënt centraal staat, maar wat betekent dat in de praktijk?” Monasso geeft een voorbeeld: een cliënt heeft eigenlijk zijn wekelijkse uur fysiotherapie, maar wil graag bij een feestelijke activiteit aanwezig zijn. “Wat gaat dan voor: zorg verlenen of meedoen aan de activiteit? Voor een zorgverlener is dat een dilemma, maar je moet durven kiezen voor ‘geen fysiotherapie’. Levensvreugde is belangrijk en kan fysieke klachten verminderen.”

Vier instellingen

Monasso heeft het project in 2008 opgezet, samen met de bestuurder van de Van Neynselgroep in Den Bosch, Gabrielle Davits. Tussen 2008 en 2010 hebben vier pilotinstellingen meegedaan aan het project, met subsidie vanuit het Transitieprogramma in de Langdurende Zorg. “Met allemaal een andere aanpak”, legt Monasso uit. Zo heeft een instelling in- en externe coaches ingezet om de medewerkers te begeleiden. Zij leerden met een nieuwe blik te kijken naar de dagelijkse zorghandelingen en hun manier van omgaan met de cliënt. Een andere instelling heeft portretten van cliënten gemaakt, waardoor ze meer inzicht kregen in de persoon.

In gesprek

Monasso geeft nog een voorbeeld: “In Groningen voelde het hele team veel werkdruk. Voor iedereen bleek de piek echter op een ander moment te liggen. Toen ze besloten elkaar te helpen op die pieken, daalde voor iedereen de werkdruk. Alleen door met elkaar in gesprek te gaan, kwamen ze tot een goede oplossing. Dat gebeurt nog veel te weinig.” Het project is naar eigen zeggen ‘niet hemelbestormend’, maar ‘je moet het wel even doen!’. De resultaten worden het komende half jaar geëvalueerd door de VU. “Maar de deelnemers aan de pilot willen in ieder geval niet meer terug naar de oude werkwijze.”

Zomerjurkateliers

Het project bij de vier instellingen is afgerond. Zij gaan de resultaten nu breder verspreiden binnen de organisatie. Monasso wil de resultaten ook graag bekend maken bij andere instellingen. Dat gebeurt met een werkboek ‘Van Harnas naar zomerjurk’ en met Zomerjurkateliers. “Tijdens deze bijeenkomsten kunnen zorgprofessionals met elkaar praten over dilemma’s die zij tegenkomen tijdens een innovatietraject. Hoe borg je verandering in de organisatie en wat vraagt dat van de mensen? Het doel is uit te vinden wat nodig is om een dergelijk veranderingstraject succesvol uit te voeren.”

Ook aan de slag?

Instellingen die geïnteresseerd zijn, kunnen een Zomerjurkatelier bezoeken. Vervolgens kunnen zij desgewenst coaches van de betrokken instellingen of het CAOP inhuren. “We hopen andere instellingen met de ateliers en het werkboek te motiveren en te empoweren om hiermee aan de slag te gaan. We kunnen ze helpen bij de opstartfase, maar uiteindelijk moeten ze het wel zelf doen.”

Meer informatie

• Zie agenda voor het eerste zomerjurkatelier op 10 mei 2012
• www.vanharnasnaarzomerjurk.nl

“Wij zijn al een paar jaar bezig met het schrappen van overbodige regels”, vertelt Hazelaar. “Ik ben daar zelf een enorme voorstander van. Hoewel ik inmiddels meer dan twintig jaar bestuurder ben, ben ik ook verpleegkundige. Ik heb altijd het contact met de werkvloer gehouden en ben dus op de hoogte van veel belemmeringen.” Binnen Opella wordt goed gekeken naar elk werkproces. “We schrappen administratie die de zorg hindert en inefficiënt maakt. Dat kon natuurlijk niet voor wetten en voorschriften die landelijk gelden. Daarom vinden we het nu zo prettig dat we echt los van alle regels mogen kijken waar de professionals en cliënten behoefte aan hebben.”

Zelfs volledig regelvrij

Met het experiment ‘Regelarme Instellingen’ wil staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten overbodige administratieve lasten laten verdwijnen. Na haar oproep in juni 2011 om hinderlijke regels te melden, ontving zij zevenhonderd meldingen. Ook konden zorginstellingen zich opgeven om te mogen experimenteren met minder regels. Opella is een van de 28 instellingen die nu deelneemt aan het experiment. Samen met De Hoven in Groningen zijn zij echter de enige die zelfs volledig regelvrij mogen gaan werken.

Weg met de minutenregistratie

De meest opvallende maatregel die Opella nu neemt is de afschaffing van de minutenregistratie. “Die is zo’n vijftien jaar geleden bedacht omdat de overheid én organisaties meer controle wilden hebben. Het is alleen zo top-down voorgeschreven, het ontneemt de professional elke vrijheid en eigen verantwoordelijkheid.” Bij Opella vragen medewerkers vanaf nu bij de intake waar de cliënt behoefte aan heeft. Vervolgens maken zij een offerte met daarin wat hij aan de cliënt gaan leveren. “Het belangrijkste is dat je met de cliënt goede afspraken maakt waardoor hij of zij precies dat krijgt wat hij nodig heeft. We werken dus niet meer nauwgezet met wat is geïndiceerd en wat precies binnen het aantal minuten past.”

Van bovenaf opgelegd

Om die reden maakt Opella ook geen gebruik meer van de zogenaamde ‘groene lijst’. Hierin staat waar cliënten in de AWBZ-zorg recht op hebben. “Dat komt tenslotte na overleg tussen medewerker en cliënt al in de offerte. Dan hoeft dat niet ook nog eens van bovenaf opgelegd te worden. Waarom moet iedereen even vaak douchen? Misschien vindt een cliënt het wel prima om minder vaak te douchen, maar kan hij wel regelmatig naar buiten gaan. Er is veel meer mogelijk en dat kun je veel beter overleggen met de cliënt, dan uit een lijst of wet halen.”

Eenvoudiger verantwoorden

Hazelaar wil niet alleen medewerkers en cliënten meer vrijheid geven om echt samen op te trekken, hij wil de zorg ook eenvoudiger maken. Zo komen bij Opella vanaf nu alle financieringsstromen bij elkaar in één offerte. “We leggen alles vast in het klantendossier zodat we ons daarmee kunnen verantwoorden.” Dat wil Hazelaar wel benadrukken: “Minder regels betekent niet dat je je niet meer hoeft te verantwoorden. Natuurlijk moet je aan de cliënt, de gemeente of de verzekeraar laten zien wat je met het geld doet. Dat is ook niet het probleem. Het kan alleen veel eenvoudiger.”

Meer eigen initiatief

Volgens Hazelaar betekent regelarm werken dat zorgprofessionals zich meer op de zorg kunnen richten in plaats van op administratie. “Daar hoort wel ander gedrag bij: sommige zijn geneigd vooral regels te volgen. Als die verdwijnen moet je meer eigen initiatief tonen. Onze medewerkers worden zelfstandiger en krijgen meer eigen verantwoordelijkheid.” Hazelaar meent dat het werk plezieriger wordt: “De afspraken staan in het dossier dus je weet precies wat je moet doen. Maar je hoeft niet van minuut tot minuut vast te leggen wat je doet. Je kunt gewoon het werk doen waar je goed in bent.”

Klant nu echt centraal

De grootste winst van regelarm werken is voor de cliënt: “Natuurlijk gaan onze klanten er het meest van profiteren. Die zullen ervaren dat hun wensen en behoeften nu echt centraal staan. Ook merken ze dat onze medewerkers meer tijd voor zorg hebben en minder gejaagd zijn.” Maar ook de organisatie wordt er beter van: “We gaan toe naar minder management en een kleinere directie. De werkvloer krijgt tenslotte meer bevoegdheden en kan die prima zelf uitvoeren. Dat betekent dus dat de organisatie efficiënter werkt.” Ook verwacht Hazelaar dat het makkelijker wordt om mensen aan te trekken: “Waarom verlaten mensen de zorg? Omdat ze gek worden van de bureaucratie. Als je dat kunt veranderen, wordt het weer aantrekkelijk om in de zorg te werken.”

Delen met buitenwereld

Het project ‘Regelarme instellingen’ duurt 2,5 jaar. “Dat is voor ons een goede termijn want we zijn al 2,5 jaar bezig. Na vijf jaar kunnen we goed zien of we de hele organisatie op deze manier gaan organiseren en of het ook voor andere organisaties kan werken. Maar we gaan niet pas na afloop evalueren, we houden samen met een ambtenaar continue de vinger aan de pols.” Hazelaar wil vooral alle successen, maar ook tegenvallers delen met de buitenwereld. “Dan hebben we er tenminste allemaal lol van.” Hazelaar heeft er vertrouwen in dat dit project landelijk tot een ommezwaai leidt. “Tien jaar geleden was de overheid vooral gericht op regels en structuren. Nu gaan ze meer uit van vertrouwen. Ik reken erop dat ze dat steeds meer uitbouwen.”

In een dialooggroep komen zo’n tien betrokkenen uit de organisatie bij elkaar om te praten over wat hen bezighoudt. Een agenda is er niet; alle deelnemers kunnen ter plekke een onderwerp inbrengen. “Samen besluiten we dan welke onderwerpen we behandelen”, vertelt De Kruyf. Een thema kan bijvoorbeeld zijn: de manier van met elkaar omgaan. “Iedereen vertelt dan over zijn ervaringen op dat gebied. Ik vraag dan hoe de anderen erover denken. Wat is de impact van onheuse bejegening? Wat zijn de verbeterpunten en –mogelijkheden?”

Wederzijdse inzichten

In tegenstelling tot een debat gaat het er in de dialooggroep niet om wie er gelijk heeft. “We verkennen gezamenlijk het probleem en komen tot concrete verbetersuggesties die door iedereen worden gedragen. Die komen in een eindverslag dat alle aanwezigen moeten goedkeuren. De Cliëntenraad en het managementteam gaan daar vervolgens mee aan de slag, dus er gebeurt echt wat mee”, legt De Kruyf uit. “Maar niet alleen de concrete verbeterplannen zijn het doel; het gesprek alleen al zorgt voor wederzijdse inzichten en is een verrijking. Het is een proces waarin je met elkaar onderzoekt wat de vraag werkelijk betekent en wat mogelijke oplossingen voor een kwestie kunnen zijn. We bieden een plek om in vrijheid te zeggen wat je wilt en ook hoe je je voelt.”

Als mens gezien

Voor cliënten is het prettig om eens niet in de afhankelijke positie te zitten, maar om gelijkwaardig in gesprek te zijn met de medewerkers en vrijwilligers. “Ze wonen in een instelling en daardoor krijgen hun beperkingen veel aandacht, maar ze zijn meer dan dat ”, benadrukt De Kruyf. “In een dialoog worden ze als mens gezien, in plaats van slechts als diegene met beperkingen.” Cliënten en mantelzorgers vonden de dialooggroepen gelijk een goed idee, de medewerkers hadden eerst wat ‘schroom’. “Ze waren bang om dan te worden afgerekend op zaken die ze volgens cliënten niet goed doen”, legt De Kruyf uit. “Maar dat is juist niet het idee. En in de praktijk ook niet de ervaring van de deelnemers. De dialooggroep is geen plek om klachten te dumpen. Alle aanwezigen, en dus ook medewerkers, kunnen zaken inbrengen waarvan zij vinden dat die beter moeten.” Inmiddels willen medewerkers die eenmaal hebben meegedaan, vaker meedoen. “Ze vertellen er positief over, waardoor de drempel voor anderen lager wordt om mee te doen.”

Net een hotel

De dialooggroepen passen in de filosofie van het verpleeghotel, ‘een huis, maar met een hotelmatige benadering.’ “Ons motto is ‘leven met aandacht en mogelijkheden’. Wij benaderen onze cliënten als gasten die van harte welkom zijn. Iedereen heeft een eigen kamer en we bieden allerlei arrangementen en faciliteiten aan.” De Kruyf was als procesbegeleider betrokken bij de invoering van het verpleeghotel. “De vorige voorzitter van de Cliëntenraad vond dat de betrokkenen meer moesten samenwerken. Ik heb toen deze vorm van dialooggroep ontwikkeld. We hadden al kringgesprekken, maar daarin draait het om de cliënten. In een dialooggroep zitten alle partijen gelijkwaardig om tafel. Het is echt een instrument om de kwaliteit van zorg te verbeteren vanuit een wederzijdse verantwoordelijkheid en betrokkenheid.”

Gespreksleider

De Kruyf maakt duidelijk dat de rol van gespreksleider een belangrijke is. “Als gespreksleider maak ik aan het begin van de bijeenkomst goed duidelijk wat de bedoeling is. Vervolgens is aan mij de taak om de basis van gelijkwaardigheid heel goed in het oog te houden en het gesprek te sturen waar nodig. Omdat ik iedereen aan het woord laat, komen alle perspectieven aan bod en groeit het wederzijds respect.” De Kruyf wil de dialooggroep indien gewenst ook graag introduceren in andere organisaties. “Ik kan bijvoorbeeld een workshop geven over hoe je zo’n dialooggroep leidt, of ze op verzoek zelf begeleiden. Ik vind eigenlijk dat elke zorginstelling een dergelijke dialooggroep zou moeten organiseren.”

“Na een aantal meldingen van incidenten attendeerde de inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ons op de Prisma-methode die de ziekenhuizen gebruiken voor het analyseren van fouten”, vertellen de werkgroepleden die het werkdocument onlangs hebben afgerond. Indertijd hebben IGZ en ActiZ vijf zorgaanbieders gevraagd mee te denken over de vormgeving van de Prisma-analyse zodat deze beter aansloot bij de praktijk van de ouderenzorg. Ook was het nodig dat het instrument gegevens zou opleveren waar de inspectie behoefte aan had. Het werken met de methode had direct een positief effect, is de ervaring van de instellingen die er nu mee werken. “Door gestructureerd met incidentmeldingen bezig te zijn en het stellen van de juiste vragen, word je je meer bewust van de oorzaak van incidenten. Hierdoor ontstaat een cultuur van veiligheidsdenken.”

“Elke fout is een kans om de zorg te verbeteren”

Prisma vindt zijn oorsprong in de procesindustrie, waar bedrijven de methode hanteren voor het analyseren van fouten en het aanpassen en verbeteren van het proces. “De TU Eindhoven heeft Prisma indertijd aangepast en geschikt gemaakt voor de ziekenhuizen. Wij hebben nu op basis van de praktijk in onze eigen instellingen de vertaalslag gemaakt naar de langdurende zorg”, vertellen de werkgroepleden. “We hadden belang bij een goede methode, want bij incidenten trokken we te snel conclusies, zonder dat we goed keken naar de oorzaken. Eigenlijk keken we te snel vooruit terwijl het beter is te kijken naar wat aan het incident vooraf is gegaan.”

De oorzakenboom

Het werkdocument ‘Werken met Prisma, de praktijk aan het woord’ beschrijft de zeven stappen die instellingen doorlopen. Vanaf het moment dat een incident of calamiteit wordt gemeld tot en met het afronden van het incident met oorzaken en verbetermaatregelen. Na het melden van het incident, het samenstellen van een team en het maken van een reconstructie, wordt een zogenaamde oorzakenboom gemaakt. Dit is een schematische weergave van de gebeurtenissen rond het incident, die inzichtelijk maakt wat de oorzaken waren. De volgende stap is het organiseren van de verbetermaatregelen inclusief het borgen en evalueren daarvan. Tenslotte maak je een eindverslag dat ook geschikt is om op te sturen naar de IGZ of te bespreken met de contactpersoon en cliënt.

Goede resultaten

De leden van de werkgroep signaleren vooral dat de Prisma-methode binnen hun organisatie heeft gezorgd voor bewustwording en nieuwe inzichten. “Door de methode kwamen we erachter dat er vaak andere en meerdere basisoorzaken zijn aan te wijzen voor een incident. Ook heeft de analyse van fouten ervoor gezorgd dat we veel meer verbeteracties doen dan voorheen. Zowel achteraf als preventief. Het budget kan daarbij een beperking zijn, maar je moet creatief zijn bij het vinden van oplossingen.” Ook met het oog daarop is het betrekken van de Raad van Toezicht erg belangrijk, vertelt een werkgroeplid.

Medewerkers en familie betrekken

Ander belangrijk voordeel van deze methode: “Medewerkers die betrokken zijn bij de incidenten voelen zich gehoord en merken dat het zin heeft om incidenten te melden. Er ligt minder nadruk op de schuldvraag, omdat de analyse duidelijk maakt dat er vaak diepere oorzaken zijn.” Ook is de methode heel geschikt om de familie van cliënten bij het incident te betrekken, benadrukken de werkgroepleden. “Je maakt met de methode inzichtelijk dat je zo preventief mogelijk werkt. En als er iets is gebeurd, laat je zien dat je de situatie serieus neemt en evalueert.”

Geschikte thema’s

Prisma is bedoeld voor incidenten met een ernstig gevolg zoals overlijden, calamiteiten of incidenten die veel voorkomen. De nadruk ligt vooral op valincidenten omdat die erg veel voorkomen in de verpleging, verzorging en thuiszorg. “Een volgende stap kan zijn dat we ook bijna-incidenten gaan analyseren.” Andere thema’s waarbij de methode de oorzaak kan achterhalen, zijn bijvoorbeeld fouten of incidenten met medicatie, agressie, vermissing, verstikking, verbranden, stoten of knellen. Het werkdocument geeft diverse verhelderende voorbeelden van incidenten die de organisaties in de werkgroep met succes met de Prisma-methode hebben geanalyseerd.

Werkgroep Prisma

De werkgroep Prisma bestaat uit vertegenwoordigers van de Stichting Groenhuysen, Servicecentrum Het Laar, Stichting tanteLouise-Vivensis, Surplus en De Wever, verzorging, revalidatie en thuiszorg. Met ondersteuning van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, ActiZ en Triaspect maakten zij het werkdocument ‘Werken met Prisma, de praktijk aan het woord’. De IGZ had hierbij de voorzittersrol en stimuleerde het werken met voorbeelden uit de concrete praktijk.

“Veel mensen met schizofrenie weten niet precies wat hen mankeert. Dat geldt vaak ook voor hun familieleden. Daardoor komen deze gezinnen pas laat in beeld”, vertelt Sbiti. “Niet alleen de patiënt, maar ook de familie heeft veel last van de ziekte en zonder hulp wordt het van kwaad tot erger. Families kunnen volledig ontwricht raken”

Informatie voor familieleden

Vaak is het juist de familie die de eerste stap richting de zorg zet. Zij slaan een brug naar de zorg. “We richten ons met dit project nadrukkelijk op de familieleden. We willen hen in de eerste plaats voorlichting geven over schizofrenie. Dus duidelijke en begrijpelijke informatie over de ziekte aanbieden. En niet alleen feitelijk, maar ook door ervaringsverhalen van anderen. Daarnaast laten we zien welke hulp beschikbaar is en willen we de drempel naar passende zorg verlagen. Tot slot willen we lotgenotencontact bevorderen, zodat families ervaren dat ze er niet alleen voor staan.”

Voorlichtingsmateriaal

Het project maakt gebruik van de al bestaande helpdesk van Mikado. Die is bereikbaar voor informatie over allerlei onderwerpen op het gebied van zorg en welzijn. Door dit project krijgt ook schizofrenie een plek op de helpdesk. “De eerste stap is nu om te inventariseren welk voorlichtingsmateriaal al beschikbaar is. Dit materiaal willen we aanpassen zodat het aansluit bij een diverse doelgroep. Het moet makkelijk vindbaar, begrijpelijk én herkenbaar zijn”, aldus Sbiti. “Met veel audiovisueel materiaal, omdat beeld vaak meer zegt dan woorden.”

Herkenbaarheid

Volgens Sbiti hebben migranten soms angst of wantrouwen richting de zorg. “Door eerdere negatieve ervaringen of door onbekendheid met wat de zorg precies behelst. Ook kan er een kennisachterstand zijn over de ziekte. Familieleden weten niet precies wat schizofrenie is, hoe het zich uit en wat de oorzaken kunnen zijn. Daarom is die herkenbaarheid zo belangrijk”, legt Sbiti uit. “Ervaringsverhalen staan dan ook centraal in de helpdesk. De familieleden moeten zich aangesproken voelen: goh, die vrouw lijkt op mij, hoe gaat zij met het probleem om?” De toegang tot de acute noodhulp is niet het belangrijkste voor de helpdesk. “Door goede informatie en voorlichting proberen we juist al tijdens de weg die eraan vooraf gaat, familieleden handvatten en ondersteuning te bieden om met schizofrenie om te gaan. Dan voorkom je misschien wel escalatie.”

Samenwerking

Bij dit traject werkt Mikado nauw samen met Ypsilon, de verwantenvereniging voor mensen met schizofrenie, en Indigo, die thuisondersteuning biedt in de ggz. “We bundelen echt onze krachten. Wij hebben veel kennis te bieden over hoe cultuursensitief te werken in de zorg. Andersom krijgen onze helpdeskmedewerkers training van Ypsilon en Indigo over alle aspecten van schizofrenie en de mogelijkheden van online hulpverlening.”

Mond-tot-mond-reclame

Begin 2012 gaat het onderdeel ‘schizofrenie’ van de helpdesk live. “Via de informele netwerken en mond-tot-mond-reclame willen we hier aandacht aan geven. Op wijkniveau, in buurtcentra, maar ook via migrantenmedia en huisartsen brengen we de helpdesk onder de aandacht.” Bovendien hebben alledrie de organisaties al een groot eigen netwerk. De resultaten van het project, bijvoorbeeld het soort ondersteuning dat familieleden vragen, wordt tijdens het project gemonitord. “Ons doel is om zoveel mogelijk mensen te bereiken. We willen laten zien dat ze niet alleen staan met hun probleem en dat er passende hulp mogelijk is.”

Een dvd die cliënten kunnen bekijken met tips voor gezond eten. Of een eenvoudig boekje met tips hoe je je beter kunt voelen door meer te bewegen. Hoewel het project pas net begonnen is, zijn dat voorbeelden van producten die Vilans en Esdégé-Reigersdaal, organisatie in de gehandicaptenzorg, voor ogen hebben. “Er zijn zulke nuttige instrumenten en producten ontwikkeld binnen Zorg voor Beter, maar ze zijn allemaal bedoeld voor begeleiders”, legt De Bruijn uit. “Terwijl juist ook cliënten(vertegenwoordigers) een grote rol kunnen spelen bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg.”

Zeggenschap op twee manieren

Dit project draagt bij aan de zeggenschap van mensen met een verstandelijke beperking en hun verwanten. Dat gebeurt op twee manieren:

• Als een cliënt meer weet over goede zorg, kan hij de zorg beter beoordelen en die samen met de zorgverlener verbeteren;
• Kennis kan bijdragen aan zelfmanagement: als een cliënt meer weet, kan dat hem helpen om beter voor zichzelf te zorgen.

Eten en drinken

Het project is net gestart. De centrale cliëntenraad heeft met een lid van de centrale verwantenraad inmiddels twee thema’s uitgekozen waarmee de werkgroep aan de slag gaat: eten & drinken en geest & lichaam. Vooral eten en drinken vindt Jacobs een goed thema: “Het is belangrijk om gezond te eten. Ik eet vaak erg lekker op mijn werk op de Klompenhoeve, een geitenboerderij. Maar thuis eet ik vaak een magnetronmaaltijd.” Jacobs vindt dat wel makkelijk maar niet erg lekker. “Zelf gekookt eten met verse groentes is beter. We hadden thuis een kok, maar die ging met pensioen en een nieuwe is te duur. Nu gebruik ik net als de andere twee bewoners de magnetron als ik thuis eet. Dan eet ik alleen, maar met zijn allen op de Klompenhoeve is wel veel gezelliger.”

Zelfstandigheid belangrijk

De taak van Jacobs is om als ervaringsdeskundige cliënt input te geven aan de werkgroep én om terug te koppelen aan de cliënten wat de plannen zijn. Hij weet nog niet zo goed wat hij van het project kan verwachten. “Ik ben hiervoor gevraagd omdat ik al aan een ander project heb meegedaan. Ik vind het leuk om mee te praten over meer zelfstandigheid, want dat is belangrijk. Ik heb op mijn werk ook geen begeleiding nodig en daar ben ik blij om. Ze hoeven mijn handje niet vast te houden hoor. Ik zeg altijd ‘ik doe het zelf wel’ tegen de begeleiding.”

Lichaam en geest

Het andere thema, lichaam en geest, gaat volgens De Bruijn onder andere over de invloed van bewegen op je geestelijke gezondheid. “Dat gaat niet over sporten, maar kan al om kleine dingen gaan”, legt hij uit. “Kun je nog zelf koffie zetten? Doe dat dan ook. Begeleiders nemen zo snel iemand wat uit handen, terwijl bewegen juist zo gezond is.” Jacobs laat zich niets uit handen nemen. “Ik moet juist afgeremd worden, anders doe ik te veel. Ik ben bijna 65, maar daarna ga ik gewoon verder met werken hoor. Ik heb echt geen zin om thuis te gaan zitten!”

Breed verspreiden

“Wat we binnen de thema’s gaan ontwikkelen, weten we nog niet”, vertelt De Bruijn. “Dat hangt af van de producten en instrumenten die er al zijn, maar ook van de wensen van de cliënten en verwanten. Afhankelijk van de keuzes die we maken, gaan we aan de slag met producten.” De werkgroep is in de eindfase (medio 2012) van plan de producten breed aan te bieden, zowel binnen als buiten de organisatie.